茍曉琴 伍小雪 石 渝 張 柯 黃俊瓊

(1 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，貴州省遵義市 563000，電子郵箱：463997193@qq.com；2 重慶市墊江縣人民醫(yī)院檢驗科，墊江縣 408300)

根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原性不同可將流感病毒分為甲(A)、乙(B)、丙(C)、丁(D)四型[1]。甲型流感病毒遺傳物質(zhì)為單股負鏈RNA，編碼的蛋白質(zhì)主要包括血凝素、神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA)、M1、M2、NP、RNA聚合酶、非結(jié)構(gòu)蛋白[2]。根據(jù)血凝素和NA的不同，可將甲型流感病毒分為不同的亞型，目前有18種血凝素亞型(H1～H18)和11種NA亞型(N1～N11)[3]。在傳播過程中，流感病毒易發(fā)生頻繁且不可預(yù)測的突變，從而使其具有新的致病性和抗原性。目前廣譜流感疫苗的研發(fā)主要基于血凝素、M2、NP靶抗原，其中以血凝素最為常見[4-6]?；谘氐牧鞲幸呙绨ǖ鞍滓呙纭⑾俨《据d體疫苗、重組痘病毒載體疫苗、重組桿狀病毒載體疫苗、DNA疫苗、病毒樣顆粒疫苗[7]。

2013年，中國出現(xiàn)高致病性的H7N9流感病毒，其引起的臨床癥狀以急性肺炎及急性呼吸窘迫綜合征為主，至今已發(fā)生5次大流行，致死率達39%[8]。H7亞型流感病毒種類繁多，而特異性疫苗的生產(chǎn)需4～6個月[9]，在疫苗生產(chǎn)過程中流感病毒可不斷發(fā)生基因突變和基因重組，因此特異性疫苗與原流行株的匹配度可能會大大地降低。相關(guān)研究結(jié)果表明，H7N1流感疫苗與H7N9、H7N7、H7N3等亞型病毒間均有較強的交叉反應(yīng)[10]。雖然H7亞型流感疫苗間有交叉保護性，但其免疫效果尚不確定，且各研究結(jié)果不盡相同。為進一步明確H7亞型流感疫苗的交叉反應(yīng)情況，本研究對有關(guān)H7亞型流感疫苗交叉反應(yīng)的研究進行了系統(tǒng)評價，以期為H7亞型流感病毒的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Medline、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)和萬方等數(shù)據(jù)庫，并手工檢索文獻中的參考文獻和相應(yīng)的專業(yè)期刊。中文檢索詞為“H7N1”“H7N2”“H7N3”“H7N4”“H7N5”“H7N6”“H7N7”“H7N8”“H7N9”“H7N10”“H7N11”“H7亞型”“疫苗”；英文檢索詞為“influenza A Virus”“H7N1”“H7N2”“H7N3”“H7N4”“H7N5”“H7N6”“H7N7”“H7N8”“H7N9”“H7N10”“H7N11”“H7 Subtype”“Vaccines”“H7N1～H7N11”“H7 Subtype”“vaccine”。檢索時間均為建庫至2018年3月7日。

1.2 納入標準 (1)研究對象：健康人群(指無腫瘤、感染、免疫缺陷及自身免疫病等影響免疫功能疾病者)[11]，且有H7亞型流感疫苗交叉反應(yīng)的描述，不限國籍、種族、年齡。(2)干預(yù)措施：接種H7亞型流感疫苗，以接種安慰劑為對照措施或進行前后自身對照。(3)結(jié)局指標：流感感染率、流感樣癥狀發(fā)生情況。采用血凝素抑制試驗(hemagglutinin inhibition test，HI)、微量中和試驗(microneutralization test，MN)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)等血清學(xué)試驗檢測疫苗接種前后交叉反應(yīng)性抗體的血清學(xué)變化，指標包括抗體血清轉(zhuǎn)換率(seroconversion rate，SCR)、血清保護率(seroprotection rate，SPR)、幾何平均滴度(geometric mean titer，GMT)、平均幾何增長(mean geometric increase，MGI)等。其中，SCR指接種前抗體血清滴度≤1 ∶10，接種后抗體血清滴度≥1 ∶40，或接種前抗體血清滴度≥1 ∶10，接種后抗體血清滴度呈4倍增長的受試者例數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比；SPR為接種后抗體血清滴度≥1 ∶40的受試者例數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比；MGI為接種前后血清抗體GMT之比。(4)研究設(shè)計：隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)或非隨機對照的臨床試驗。

1.3 排除標準 (1)孕婦或哺乳期婦女，接種過影響H7亞型流感疫苗交叉反應(yīng)的疫苗者；(2)動物實驗研究；(3)與疫苗交叉反應(yīng)無關(guān)、重復(fù)、信息不全、觀點性或者評論性文章。

1.4 文獻篩選及資料提取 由兩名評判員結(jié)合納入與排除標準，通過閱讀標題、摘要和全文的方式逐步進行文獻的判讀，交叉核對結(jié)果；若存在分歧，通過協(xié)商或與第3名研究人員討論解決。對最終納入研究的文獻進行數(shù)據(jù)提取，內(nèi)容包括第一作者及發(fā)表時間、國家、樣本量、年齡、疫苗劑量、有無佐劑及佐劑類型、接種劑數(shù)及間隔時間、結(jié)局指標、疫苗株、交叉反應(yīng)株等；采用Excel 2010表格提取和計算數(shù)據(jù)；若存在數(shù)據(jù)的缺失，與原文作者聯(lián)系獲取相關(guān)資料。

1.5 質(zhì)量評價 采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評估。內(nèi)容包括：隨機序列產(chǎn)生是否正確，是否實現(xiàn)分配隱藏，是否對研究者和受試者實施盲法，是否對研究結(jié)果盲法評價，結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，是否存在選擇性報告研究結(jié)果，是否存在其他偏倚風(fēng)險。以“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“不確定”3個等級進行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，并繪制森林圖。二分類變量采用相對危險度(related risk，RR)、危險度差值(risk difference，RD)及其95%CI估計合并效應(yīng)量。通過χ2檢驗及I2值評估納入研究的統(tǒng)計異質(zhì)性，當P>0.10且I2<50%時，表明各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當P≤0.10或I2≥50%時，表明各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，采用亞組分析或敏感性分析等方法處理，在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 初檢獲得相關(guān)文獻1 345篇，逐層篩選后最終納入5篇文獻[11-15]，均為英文文獻。共納入722名受試者，其中4篇為RCT[11-14]，1篇為非隨機對照臨床試驗(未提及是否為RCT)[15]。所納入文獻中，交叉反應(yīng)的結(jié)局指標均未提到流感感染率、疫苗保護率和流感樣癥狀，因此本研究僅從血清學(xué)抗體水平(SCR、SPR)對交叉反應(yīng)進行評估。文獻[12-13，15]報告了H7N1疫苗對H7N9、H7N3毒株的交叉反應(yīng)，文獻[14]報告了H7N3疫苗對H7N9毒株的交叉反應(yīng)，文獻[11]報告了H7N9疫苗對H7N1毒株的交叉反應(yīng)。文獻[14]僅測定了接種1劑和2劑后的SCR，文獻[15]僅測定了接種2劑后的SPR。納入文獻的基本特征見表1。文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，除了文獻[14]的分配隱藏為高風(fēng)險，其余各項目均為低風(fēng)險或不清楚，說明納入文獻的總體質(zhì)量尚可。見表2。

表1 納入研究的基本特征

注：alum：鋁佐劑；fold induction為接種前后抗體幾何平均滴度之比。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

注：L：低風(fēng)險；H：高風(fēng)險；U：風(fēng)險不確定。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 不同接種劑數(shù)對H7亞型流感病毒疫苗免疫效果的影響：共4篇文獻[11-14]分析了接種1劑及兩劑疫苗受試者的SCR，各研究間異質(zhì)性均有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=75%,P=0.007；I2=73%,P=0.01)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，接種1劑疫苗受試者的SCR為0.19(95%CI：0.13～0.25；P<0.001)，接種兩劑疫苗受試者的SCR為0.76(95%CI：0.70～0.83，P<0.001)，見圖1。4篇文獻均比較了兩種接種劑數(shù)的免疫效果，各研究間異質(zhì)性均有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=80%,P=0.002)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，接種兩劑疫苗的SCR優(yōu)于接種1劑疫苗(RR=3.83,95%CI：2.63～5.57；P<0.001)，見圖2。

共3篇文獻[11-13]分析接種1劑疫苗受試者的SPR，各研究間異質(zhì)性均有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=83%,P=0.003)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，接種1劑疫苗受試者的SPR為0.19(95%CI：0.12～0.26；P<0.001)。共4篇文獻[11-13，15]分析接種兩劑疫苗受試者的SPR，各研究間異質(zhì)性均有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=0%,P=0.42)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，接種兩劑疫苗受試者的SPR為0.80(95%CI：0.77～0.83；P<0.001)，見圖1。共3篇文獻[11-13]比較了兩種接種劑數(shù)的免疫效果，各研究間異質(zhì)性均有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=79%,P=0.009)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，接種兩劑疫苗的SPR優(yōu)于接種1劑疫苗(RR=4.20，95%CI：3.02～5.82；P<0.001)，見圖2。

圖1 不同接種劑數(shù)免疫效果的森林圖

圖2 比較接種1劑疫苗和接種兩劑疫苗SCR、SPR的森林圖

2.2.2 H7亞型流感病毒疫苗與H7亞型流感病毒間的交叉反應(yīng)：上述分析結(jié)果顯示，接種2劑后受試者免疫效果最好，故在此條件下分析交叉反應(yīng)水平。共4篇文獻[11-14]分析H7亞型流感病毒與疫苗間交叉反應(yīng)的SCR，各研究間異質(zhì)性均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，交叉反應(yīng)的SCR為0.65(95%CI：0.42～0.87，P<0.001)。共4篇文獻[11-13,15]分析H7亞型流感病毒與疫苗間交叉反應(yīng)的SPR，各研究間異質(zhì)性均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001，I2=98%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，交叉反應(yīng)的SPR為0.71(95%CI：0.44～0.98，P<0.001)。見圖2。文獻[12]納入的研究對象均為老年人，去除該文獻后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性并未明顯降低，說明該篇文獻不是異質(zhì)性來源；逐一剔除各篇文獻進行敏感性分析，研究間的異質(zhì)性并未降低，考慮疫苗的劑量及佐劑等因素是異質(zhì)性的主要來源。

圖3 H7亞型流感病毒疫苗與H7亞型流感病毒間的交叉反應(yīng)

2.2.3 H7亞型流感病毒疫苗與H7N9毒株間的交叉反應(yīng)：共3篇文獻[12-14]分析該交叉反應(yīng)的SCR，各研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果顯示，交叉反應(yīng)的SCR為0.66(95%CI：0.40～0.93，P<0.001)。共3篇文獻[12-13,15]分析該交叉反應(yīng)的SPR，各研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，交叉反應(yīng)的SPR為0.74(95%CI：0.48～1.00，P<0.001)。見圖2。

圖4 H7亞型流感疫苗與H7N9毒株間的交叉反應(yīng)

3 討 論

目前流感的預(yù)防措施主要以接種季節(jié)性流感疫苗的方式為主，但有研究結(jié)果顯示，季節(jié)性流感疫苗與H7N9流感病毒之間不存在交叉反應(yīng)[16]，且H7亞型流感病毒種類眾多，下一次大流行的H7亞型流感病毒何時出現(xiàn)，其能否與季節(jié)性流感疫苗發(fā)生交叉反應(yīng)也不得而知。特異性疫苗的生產(chǎn)通常需4～6個月[9]，當某一新型H7亞型流感病毒出現(xiàn)時，生產(chǎn)特異性疫苗這一方法已來不及對該病毒起到防控作用，且病毒易突變，4～6個月后生產(chǎn)的特異性疫苗與原流行株的匹配度也可能會大大地降低。因此，近年來的研究焦點轉(zhuǎn)向流感病毒免疫的交叉反應(yīng)，如Madan等[11-13]研究發(fā)現(xiàn)，H7N1疫苗與H7N9流感病毒的交叉反應(yīng)、H7N9疫苗與H7N1流感病毒間的交叉反應(yīng)均較好。

血凝素是位于流感病毒表面的蛋白，是刺激產(chǎn)生保護性抗體的最主要抗原。血凝素抗原性相似程度越高，所引起的交叉反應(yīng)越強[17]。同一血凝素亞型流感疫苗具有相似的抗原表位，可與相同血凝素分型的其他亞型流感病毒產(chǎn)生交叉保護作用。系統(tǒng)進化分析結(jié)果顯示，不同H7亞型病毒間的血凝素基因序列具有高度同源性[18]。特異性免疫效果可影響疫苗與病毒間的交叉反應(yīng)，故本研究在分析交叉反應(yīng)前，先確定接種H7亞型流感疫苗后受試者體內(nèi)特異性免疫效果最優(yōu)的接種條件。結(jié)果顯示，接種兩劑疫苗的免疫效果最好(P<0.05)，此時SCR和SPR均可達到歐洲人類醫(yī)藥產(chǎn)品指導(dǎo)委員會和美國生物制品評價與研究中心的疫苗生產(chǎn)許可標準[16,19-20]。因此，本研究選擇在接種第2劑疫苗后對H7亞型流感病毒疫苗的交叉反應(yīng)進行評估。結(jié)果顯示，H7亞型流感病毒疫苗與H7亞型流感病毒間交叉反應(yīng)的SCR為0.65，SPR為0.71，提示H7亞型流感病毒疫苗對H7亞型流感病毒的免疫效果較好。逐一剔除各篇文獻進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)各研究間的異質(zhì)性并未降低行，考慮疫苗劑量以及佐劑是異質(zhì)性的主要來源；但由于納入研究的文獻數(shù)量較少，未能進行亞組分析。由于H7N9毒株是目前引起的H7亞型流感病毒發(fā)病率最高、病情最為嚴重，本研究還分析了H7亞型流感疫苗與H7N9毒株間的交叉反應(yīng)。結(jié)果顯示，H7亞型流感疫苗可對H7N9毒株產(chǎn)生交叉保護作用(SCR為66%，SPR為74%)，與Rudenko等[21]的研究結(jié)論相似。

本研究也存在局限性：首先，納入的研究只有美國和加拿大兩個國家，不能排除存在地域的偏倚。其次，受文章數(shù)量的影響，我們未能對H7亞型疫苗進行不同的劑量、有無佐劑、具體株間的亞組分析。

綜上所述，H7亞型流感病毒與其疫苗間存在交叉反應(yīng)性。這提示若某一特異H7亞型流感暴發(fā)，在尚無特異性疫苗時，可通過接種其他H7亞型疫苗的方式進行防治，但結(jié)果尚需高質(zhì)量、大規(guī)模的RCT進一步驗證。