高益萍 黎良山 沈志煒 李 斌

肺癌已經(jīng)成為發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，而肺腺癌的比率已超越肺鱗癌成為發(fā)病率最高的肺癌類型，且呈年輕化、女性化增長的趨勢[1]。CT是發(fā)現(xiàn)和確診早期（亞臨床期）肺腺癌的最佳檢查手段，目前基層醫(yī)院多數(shù)具備16排CT，但是用何種掃描方法才能取得最佳的病灶圖像質(zhì)量，提供更豐富、更清晰的病灶細節(jié)一直是胸部放射工作者所關(guān)注的，回顧性分析嘉興市中醫(yī)醫(yī)院89例經(jīng)手術(shù)病理證實的具有完整影像學資料的肺腺癌患者，包括常規(guī)肺部平掃及局部靶掃描與靶重建，研究分析肺結(jié)節(jié)CT靶掃描圖像與常規(guī)掃描圖像對肺結(jié)節(jié)支氣管改變的特點和優(yōu)勢。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2015年1月至2018年6月期間共89例經(jīng)手術(shù)病理證實的肺腺癌及癌前病變CT平掃及靶掃描圖像資料。其中男37例，女52例，年齡在24～85歲，平均59.6歲。本研究通過倫理審核。

2.檢查方法

采用GE Brightspeed 16排螺旋CT機，進行常規(guī)胸部掃描及靶掃描?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，頭先進，掃描范圍包括肺尖至肺底的全部區(qū)域。掃描前常規(guī)對病人進行屏氣訓練，掃描時囑咐病人深吸氣后屏氣掃描。

掃描參數(shù)：①常規(guī)胸部CT掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流選擇自動毫安，準直寬度16×1.25，螺距 1.75：1；掃描層厚及層間距都為 2.5mm，掃描矩陣：512×512，F(xiàn)OV：36cm，標準算法。窗寬1500HU，窗位-700HU。②靶掃描掃描參數(shù)：管電壓：120kV，管電流：300mA，準直寬度：16×0.625，螺距：0.938：1，掃描層厚：0.625mm，層間距：0.625mm，矩陣512×512，標準算法。采用小FOV（20～23cm），范圍涵蓋病灶上下3cm。

檢查結(jié)束后將上述兩種掃描方法的圖像傳至后處理工作站進行多平面（矢狀位、冠狀位）重建，窗寬1500HU，窗位-700HU，觀察位于混合磨玻璃結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)中的支氣管情況需下調(diào)窗位至-350HU。以多角度、多方位顯示病灶形態(tài)與氣管的關(guān)系。

3.圖像分析及統(tǒng)計學處理

由兩位副主任及以上醫(yī)師對常規(guī)平掃組及靶掃描組共同閱片后獲得一致意見，觀察病灶與支氣管的關(guān)系進行分型。

應用SPSS23.0版本統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗及Fisher確切概率算法檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié) 果

圖1 男，36歲， 常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉小結(jié)節(jié)。靶掃描軸位見支氣管壁增厚，病理為不典型腺瘤樣增生。圖2 男，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉純磨玻璃小結(jié)節(jié)。靶掃描軸位見擴張支氣管于病灶邊緣中斷，病理為原位癌。圖3 女，67歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)。靶掃描軸位見擴張支氣管通過整個病灶，病理為微浸潤腺癌。圖4 女，87歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)。靶掃描軸位見病灶內(nèi)支氣管擴張、壁增厚，病理為浸潤性肺腺癌。

表1 肺腺癌（含浸潤前病變）靶掃描支氣管改變的對比情況（個病灶，顯示率%）

89例肺腺癌患者共發(fā)現(xiàn)病灶97個（含浸潤前病變），其中不典型腺瘤樣增生（AAH）5個病灶，原位癌(AIS)18個病灶，微浸潤腺癌(MIA)34個病灶，浸潤型腺癌（IAC）40個病灶。CT靶掃描發(fā)現(xiàn)87.6%的病灶有支氣管改變（85個病灶），其中不典型腺瘤樣增生1個病灶（圖1），原位癌14個病灶，微浸潤腺癌31個病灶，浸潤型腺癌39個病灶，具體見表1。病灶分布為：右肺上葉22個，右肺中葉6個，右肺下葉15個，左肺上葉25個，左肺下葉17個。常規(guī)平掃時可發(fā)現(xiàn)支氣管改變的病灶占64.9%（63個病灶）。

我們將肺孤立性結(jié)節(jié)（SPN）支氣管改變分為六型，分別是： I 型支氣管在SPN 邊緣被阻塞、截斷（圖2）；Ⅱ型支氣管進入SPN 時變尖或錐形截斷；Ⅲ型支氣管被SPN 包繞穿過（圖3），其管腔可狹窄、僵硬、擴張；Ⅳ型支氣管沿SPN 邊緣走行不中斷，管腔正?；蚴軌鹤儽猓虎跣椭夤鼙谠龊?；Ⅵ型混合型（圖4），具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 肺腺癌病灶（含浸潤前病變）靶掃描與常規(guī)平掃支氣管改變比較

對表 1 進行統(tǒng)計學分析，χ2=27.532，P=0.025，有顯著的統(tǒng)計學意義。

討 論

1.肺部孤立性結(jié)節(jié)的CT掃描技術(shù)及后處理重建

CT檢查是肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)及良惡性鑒別最重要的手段，掃描方法正確與否對病灶的發(fā)現(xiàn)、病灶細節(jié)結(jié)構(gòu)的顯示非常重要，而支氣管改變是診斷肺腺癌及鑒別其他肺結(jié)節(jié)的重要征象之一。“靶掃描”這一具體概念我國最早由李惠民等[2]提出，并對靶掃描的方法進行了定義，但限于當時的設(shè)備條件限制，許多掃描參數(shù)都還較低，近年來隨著設(shè)備條件的改善，CT探測器排數(shù)的增加使掃描的螺距、速度、層厚等參數(shù)有很大提高。我院肺部常規(guī)選用2.5mm層厚進行CT掃描，F(xiàn)OV為36cm，對可疑腫瘤或不能排除腫瘤的患者由放射科診斷醫(yī)生提出靶掃描的建議，再進行靶掃描檢查。通常先平掃找到目標結(jié)節(jié)，再選擇掃描部位對其實施靶掃描。

我們靶掃描的特點是：①薄層掃描，選用層厚及層間距為0.625mm，目前的掃描層厚遠比李惠民等采用的2～5mm層厚薄很多，層厚減薄則縮小像素的縱向向量，實際上縮小了體素，提高了縱向空間分辨率，對病灶細節(jié)尤其是末梢支氣管的顯示遠遠好于常規(guī)2.5mm層厚。國內(nèi)外學者[3-4]認為對顯示小支氣管的層厚應在1mm左右，而我們采取0.625mm層厚有更好的效果。②FOV為20～23cm，F(xiàn)OV的縮小也明顯改善了病灶的細節(jié)，這在方元等[5]學者的研究中得到證實，隨著FOV的減小，肺結(jié)節(jié)的可見度評分逐漸提高，說明FOV越小，肺結(jié)節(jié)的邊緣細節(jié)越清楚，可見度越高。我們在常規(guī)掃描中能發(fā)現(xiàn)肺腺癌病灶支氣管改變的為62例，能顯示支氣管壁增厚的為20例，而靶掃描發(fā)現(xiàn)支氣管改變的有81例，能顯示支氣管壁增厚的有38例，遠高于常規(guī)平掃。③冠狀位及矢狀位重建，將掃描獲得數(shù)據(jù)及圖像傳輸至工作站進行，冠狀位及矢狀位重建圖像對部分病灶各種細節(jié)的顯示有幫助，我們的病例中有10個病灶在軸位圖像上支氣管改變不明顯而在冠狀位及矢狀位上能較好的顯示，其中冠狀位6例，矢狀位4例。④適當提高管電流。我們選用300mA，優(yōu)點是信噪比好，分辨率較自動毫安提高，圖像質(zhì)量有明顯改善，缺點是輻射計量有所增加。我們所采用的靶掃描參數(shù)對肺孤立性結(jié)節(jié)支氣管改變的檢出率與文獻[4，6]1mm層厚靶掃描及1mm層厚薄層掃描相仿，但是支氣管壁增厚及癌前病灶支氣管的顯示要高于文獻，我們認為這不僅僅是層厚的關(guān)系，還有FOV、冠矢狀位重建及毫安量增加的因素。

2. 肺腺癌支氣管壁增厚的意義

國內(nèi)外有許多學者研究報道了早期肺癌支氣管改變，并將肺孤立性結(jié)節(jié)（SPN）支氣管改變分為四、五、六型[7-10]，但無專門對支氣管壁增厚的報道及獨立分型的研究。我們認為支氣管壁增厚是肺腺癌支氣管改變的重要征象，有些小病灶尚未出現(xiàn)支氣管擴張或狹窄截斷就有支氣管壁增厚，這和部分肺腺癌伏壁生長突破肺泡沿支氣管壁浸潤的特點有關(guān)；另外肺腺癌常伴有多種支氣管改變（如伴支氣管壁增厚），這在其他多位學者的文獻中已有報道。

肺腺癌支氣管壁增厚及生長方式與其分期有較大的相關(guān)性，膨脹性生長者最早往往不會出現(xiàn)支氣管壁增厚，但隨著腫瘤的不斷生長也會侵犯支氣管壁而出現(xiàn)支氣管壁的增厚等各種支氣管改變，而伏壁生長者往往早期即突破肺泡沿支氣管壁由外向內(nèi)生長，可以出現(xiàn)一側(cè)或整個支氣管壁增厚，管腔可以擴張或狹窄也可以不擴張或不狹窄，而支氣管壁增厚常早于支氣管壁擴張及狹窄或閉塞，這在許多純磨玻璃結(jié)節(jié)（AAH及AIS階段）就能發(fā)現(xiàn)支氣管壁的增厚，這對早期肺腺癌的診斷有重要意義；另外腫瘤的發(fā)展到微浸潤或浸潤期會出現(xiàn)不同程度的支氣管壁增厚（多數(shù)支氣管改變都有管壁增厚），在我們的97個病灶中發(fā)現(xiàn)66個病灶有壁增厚，只有支氣管壁壁增厚的有15個病灶（不典型腺瘤樣增生1個，原位癌3個，微浸潤腺癌5個， 浸潤型腺癌6個），另外合并壁增厚的有51病灶。

3 肺結(jié)節(jié)支氣管改變對肺結(jié)節(jié)定性診斷及肺腺癌亞型判斷的關(guān)系。

支氣管改變形成首先與周圍型肺癌生長方式有關(guān)。國內(nèi)外許多學者對支氣管改變與肺結(jié)節(jié)定性診斷及肺腺癌亞型判斷的關(guān)系做了研究。周瑩等[6]認為薄層CT掃描對判斷肺腺癌有無脈管浸潤有價值。楊越清等[11]認為隨著直徑增大，出現(xiàn)異?？諝庵夤苷鞯目赡苄栽龃?，間接說明直徑增大，病變浸潤可能性增加。Nakata等[12]研究發(fā)現(xiàn)，GGO大小＞1 cm可提示惡性；金鑫等[13]認為將10.5mm作為閾值來區(qū)分浸潤前病變與浸潤性病變。而究竟是當病變大?。?mm還是5mm為良性結(jié)節(jié)目前還有爭議。我們的病例中癌前病變也會有支氣管增厚和擴張改變，但發(fā)生的比率要低且程度較浸潤性腺癌要輕，但是因為樣本量的關(guān)系未做統(tǒng)計學分析。

總之，運用CT靶掃描及重建技術(shù)，提高了肺結(jié)節(jié)支氣管改變的顯示，給讀片醫(yī)生提供了較為理想的圖像資料，對肺腺癌及癌前病變的早期診斷提供了一種較好的診斷檢查方法。