江建偉 陳 曼

淋巴瘤是源于淋巴結和結外淋巴組織的惡性腫瘤，是中國常見的十大惡性腫瘤之一。淋巴瘤常以無痛性進行性淺表淋巴結腫大為首發(fā)癥狀。同時，是否發(fā)生淺表淋巴結腫大也是臨床上對惡性腫瘤進行分期并制定診療計劃的重要依據(jù)[1]。淋巴瘤及轉移癌作為引起淺表淋巴結腫大的常見病因，單獨觸診不能鑒別，尤以淺表淋巴結腫大就診者，原發(fā)病灶往往不明。常規(guī)超聲（conventional ultrasound，US）檢查包括二維灰階及多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)觸診難發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結，對于區(qū)分良惡性有一定的價值，但在鑒別淋巴瘤與轉移性淋巴結方面的價值仍有待研究[2]。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）通過比較組織的不同硬度，能夠判斷病變良惡性，是近年來發(fā)展一種新型超聲診斷技術。目前廣泛應用于乳腺、甲狀腺病灶的彈性分級標準，也有學者將其應用于淋巴瘤淋巴結的判斷上[3]。有研究顯示超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲可以提高對轉移性淋巴結的診斷準確率[4]，然而關于超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲對于淋巴瘤的診斷研究較少。本研究旨在回顧性分析淋巴瘤性淋巴結的超聲彈性成像與常規(guī)超聲特征，與轉移性淋巴結對照，探討超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲對于診斷淋巴瘤性淺表淋巴結腫大的應用價值，為臨床進一步的檢查和治療提供參考。

方 法

1.臨床資料

本研究選取2014年2月至2015年6月，因臨床懷疑為淋巴瘤的淺表淋巴結腫大于瑞金醫(yī)院血液科就診并經(jīng)超聲引導下粗針穿刺，病理結果確診為淋巴瘤的患者90例。另隨機選取同時間段經(jīng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結腫大的其他惡性腫瘤患者76例，其中原有其他惡性腫瘤病史并經(jīng)粗針穿刺證實為轉移癌的有13例，術前經(jīng)細針穿刺證實且最終手術病理顯示淋巴結轉移的有63例。

2.儀器與方法

采用 Mylab 90（Esaote，Genoa，Italy）的彩色超聲診斷儀，L523探頭，探頭頻率7.5～13.0MHz，檢查方法為患者取仰臥位標準姿勢，充分暴露頸部、腋窩或腹股溝等區(qū)域待檢查，在灰階超聲下對淋巴結進行評估，測量淋巴結長徑( long-axis，L)、短徑(short-axis，S)，并計算長短徑比值(L/S)。觀察淋巴結內(nèi)部結構、形狀、回聲模式，淋巴門是否消失等。

選取L＞1.0cm或L＞0.5cm且淋巴門消失的可疑淋巴結。采用多普勒彩色超聲觀察淋巴結內(nèi)部血流分布情況，將血流分布狀態(tài)分為4 種類型：①淋巴門型：淋巴門主干發(fā)出的條狀分叉狀血流信號；②中央型：淋巴結中央發(fā)出的條狀分叉狀血流信號，與淋巴門部血流不連續(xù)；③邊緣型：淋巴結周邊的環(huán)狀血流信號；④混合型：兩種以上血流信號并存[5]。按以下標準從可疑淋巴結中選擇一個為目標淋巴結：①L/S＜2；②S＞0.5cm；③淋巴門消失；④血流為邊緣型或混合型血流；符合上述四條可疑特征最多的為目標淋巴結，若有多個目標淋巴結則僅選取長徑最大的一個。

確定目標淋巴結后將儀器調(diào)成彈性成像模式，檢查醫(yī)師手持探頭進行加壓，觀察和比較淋巴結和周圍組織的硬度，注意觀察彈性圖像的特征，綠色表示感興趣區(qū)（region of interest，ROI）比周圍組織的硬度低，紅色表示比周圍組織的硬度高，基底色表示等硬度。彈性成像定性分析采用4分法對淋巴結進行評分[6]。①1分：ROI區(qū)內(nèi)圖像幾乎全為綠色或基底色而僅有少量紅色；②2分：ROI區(qū)綠色、基底色與紅色混合，但紅色比例＜50%；③3分：ROI區(qū)綠色、基底色與紅色混合，但紅色比例≥50%；④4分：ROI區(qū)幾乎全為紅色、少量基底色而而基本沒有綠色，見圖1。分析者對超聲圖像分析重復分析3次并取平均值作為最終結果。淋巴瘤由超聲引導下粗針活檢病理結果證實，粗針使用的規(guī)格為14G。轉移性淋巴結由超聲引導下粗針活檢證實或經(jīng)細針穿刺細胞學證實并最終由手術病理證實，檢查前患者均知情同意。

3.統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。長徑、短徑等計量指標以“均數(shù)±標準差”表示；對淋巴門情況及血流分布表現(xiàn)，彈性定性分析等計數(shù)指標比較采用曼-惠特尼U檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定最佳界值及曲線下面積(area under curve，AUC)。P值＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.基本情況

圖1 超聲彈性成像評分4分法。彈性成像雙幅圖像中綠色虛線為取樣框線，左側為常規(guī)超聲下淋巴結，右側為實時彈性淋巴結成像，其中彈性評分為圖像A為1 分、圖像B為2 分、圖像C為3分、圖像D為4分。

表1 淋巴瘤性淋巴結與轉移性淋巴結的常規(guī)超聲及超聲彈性成像表現(xiàn)

表2 常規(guī)超聲及超聲彈性成像診斷淋巴瘤性淺表淋巴結腫大的ROC曲線下面積以及診斷效能

圖2 常規(guī)超聲及超聲彈性成像診斷淋巴瘤性淺表淋巴結腫大的ROC曲線。

淋巴瘤組淋巴結共90例患者，年齡19～77歲，平均53.4±14.0歲，每位患者常規(guī)超聲下選取淋巴瘤可疑淋巴結進行粗針穿刺，共90個淋巴結。90例淋巴瘤患者中包括3例霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma， HL）及87例非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma， NHL）

轉移組淋巴結共76例患者，年齡27～80歲，平均56.4±11.2歲，共76個轉移性淋巴結。70例轉移性淋巴結為乳腺癌來源，1例睪丸癌，1例皮膚鱗癌，1例胃癌，2例鼻咽癌，1例腎細胞癌來源。

2.常規(guī)超聲及超聲彈性成像表現(xiàn)

淋巴瘤性淋巴結與轉移性淋巴結的常規(guī)超聲及超聲彈性成像表現(xiàn)見表1。兩組比較淋巴瘤組長徑和短徑更長，淋巴門情況存在差異且有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組的L/S值無差異（P＞0.05）。淋巴瘤性淋巴結更多表現(xiàn)為淋巴門存在，但更多表現(xiàn)為狹窄或偏心移位（42.2%）。多普勒彩色血流顯示血流類型差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表現(xiàn)為邊緣型血流的大多為轉移組淋巴結（28/31），而表現(xiàn)為淋巴門型或中央型血流的大多為淋巴瘤性淋巴結（35/40），但兩組表現(xiàn)為混合型血流均占半數(shù)以上（淋巴瘤組57.8%，轉移組56.6%）。超聲彈性成像以1分、2分定性彈性為軟，3分、4分定性彈性為硬，則兩組的彈性比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。轉移組大部分淋巴結彈性為硬（81.6%），淋巴瘤組彈性為硬的約占半數(shù)（48.8%）。

3.ROC曲線分析

根據(jù)長徑和短徑的ROC曲線，得到兩者的最佳界值分別為30.1mm、10.7mm，AUC值分別為0.709、0.704，根據(jù)界值對于常規(guī)超聲，超聲彈性成像以及二者聯(lián)合彈性診斷淋巴瘤性淺表淋巴結腫大的ROC曲線下面積以及診斷效能見表2、圖2。將常規(guī)超聲、超聲彈性成像相結合進行聯(lián)合診斷，結果顯示聯(lián)合診斷的敏感性提高到了94.4%，準確性提高到了84.3%。

討 論

淋巴瘤是源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，其組織病理學改變?yōu)榱馨图毎幕蛲蛔儗е聬盒约毎诹馨徒Y內(nèi)增生浸潤。臨床上對于淋巴瘤多采用早期診斷，及時采用化療或放療。故用超聲診斷淋巴瘤性淺表淋巴結腫大有著重要的臨床意義。然而有研究顯示，對于淋巴瘤性與轉移性淋巴結，常規(guī)超聲均可表現(xiàn)為淋巴門消失、回聲減低不均勻及L/S值減小，因此有時較難區(qū)分[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤組大多數(shù)淋巴結長徑和短徑比轉移組更大，而兩組的L/S值無差異，提示淋巴瘤相比轉移癌形態(tài)類似而大小則更大。淋巴瘤組淋巴門大多存在，但形態(tài)表現(xiàn)為淋巴門偏心移位。Asai等認為淋巴瘤引起淋巴門血管擴大化導致淋巴門偏心移位[8]。轉移性淋巴結腫瘤細胞浸潤形成的新生血管，多普勒示邊緣型或者混合型血流。而淋巴瘤細胞起源于結內(nèi)并向外生長，故多普勒示血流以門型和中央型血流為主。本研究顯示淋巴瘤組大多血流豐富，存在粗大的中央血管，但大部分伴有邊緣型血流所以多普勒顯示為混合型血流。Giovagnorio等的研究顯示淋巴瘤的血流分型與其惡性程度存在一定相關性[9]。由此可見，常規(guī)超聲檢查對于淺表淋巴結腫大的判斷有一定的價值，但仍難以有效的診斷淋巴瘤性淺表淋巴結腫大。

超聲彈性成像是根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)不同，在外力壓迫下變形程度不同的原理，以受壓前后回聲信號的變化轉化為實時彩色圖像。其中彈性系數(shù)小、受壓變化大的結構在彈性成像中為綠色，相反，彈性系數(shù)大、受壓變化小的結構在彈性成像中為紅色[10]。由于組織彈性與病灶的生物學特性相關，超聲彈性成像一定程度上反映了組織的病理改變。研究發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結的彈性硬度比良性淋巴結大[11]，提示惡性腫瘤出現(xiàn)鈣化、壞死等病理組織學改變導致組織硬度提高。本研究顯示淋巴瘤性淋巴結的評分為1分或2分占51.1%，表明淋巴瘤性淋巴結彈性為軟的占半數(shù)以上。另外，大部分淋巴瘤性淋巴結表現(xiàn)為內(nèi)部相對較軟，周邊相對較硬，尤其是在淋巴門結構存在時，表現(xiàn)為髓質部分較軟而皮質較硬，這可能與淋巴瘤的病理特性相關。淋巴瘤的病理改變?yōu)閻盒粤馨图毎錾?、浸潤，較少出現(xiàn)鈣化、壞死，因此硬度比轉移性淋巴結相對較低。然而淋巴瘤患者的淋巴結病理鏡下顯示纖維組織帶形成，淋巴結內(nèi)間質增多，可導致淋巴結硬度提高[12]。

由于上述的一些病理學特性，在研究中發(fā)現(xiàn)單一運用超聲彈性成像對于診斷淋巴瘤性淺表淋巴結腫大效果不佳，因此本研究進一步將超聲彈性成像與常規(guī)超聲相結合，結果顯示聯(lián)合診斷對于淋巴瘤性淺表淋巴結腫大的敏感度及準確度相比于常規(guī)超聲均有明顯提高。尤其是對于灰階超聲L或S未達到判斷淋巴瘤的界值，且多普勒彩色血流也無法有效診斷的淋巴結（顯示為混合型血流），超聲彈性成像顯示了良好的診斷效能，診斷準確率達到了86.3%。淋巴瘤早期惡性淋巴細胞增殖浸潤，淋巴結迅速腫大，但尚未引起組織病理結構上的明顯改變，因此超聲彈性成像在此類淋巴結中顯示彈性較軟[13]。晚期淋巴結更為腫大，甚至相互融合，而惡性淋巴細胞逐漸破壞淋巴結正常結構，引起組織病理改變導致淋巴結硬度提高。

本研究的局限性在于研究對象尤其是淋巴瘤患者的病例數(shù)較少，今后還需擴大樣本量進一步驗證；還應納入反應性增生、結核、慢性淋巴結炎等良性病變，進一步總結淺表淋巴結腫大相關疾病彈性成像的具體差異；淋巴結轉移癌的來源不同，其超聲特征和彈性特征可能存在很大的差異，轉移組因條件限制，大部分為乳腺癌來源，今后還需搜集不同轉移癌來源的病例。

結 論

超聲彈性成像技術彌補了常規(guī)超聲的不足之處，從組織硬度角度提供了新的檢查手段，超聲彈性成像與常規(guī)超聲聯(lián)合應用在淋巴瘤性淺表淋巴結腫大有較大的應用價值。