譚琛

譚琛 教授

2018年11月美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）聯(lián)合發(fā)布了《2018ACC/AHA/HRS心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)延遲評(píng)估和管理指南》，該指南是在2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常的裝置治療及2012年ACCF/AHA/HRS對(duì)2008年指南更新的基礎(chǔ)上結(jié)合近年的研究結(jié)果撰寫。新指南就成年（＞18歲）人群中心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)延遲相關(guān)定義、臨床評(píng)估及如何管理等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，本文擬對(duì)此指南的某些重點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1 竇房結(jié)功能障礙定義的變遷

國(guó)立健康研究院將心動(dòng)過緩定義為＜60 次/min，無(wú)論正常人還是運(yùn)動(dòng)員。但荷蘭的四個(gè)人群研究中發(fā)現(xiàn)20～90歲的成年人，無(wú)論性別，最低心率的二分位數(shù)為40～55 次/min[1]。對(duì)于正常老年人及長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員動(dòng)態(tài)心電圖可檢測(cè)到2～3 s的長(zhǎng)間歇。因此該指南將竇房結(jié)功能障礙定義為竇性心動(dòng)過緩心率＜50 次/min，竇性停搏時(shí)間＞3 s。但單純存在心動(dòng)過緩及竇性停搏不能診斷竇房結(jié)功能障礙，應(yīng)個(gè)體化分析可能存在的其他情況：如房性心動(dòng)過緩，竇房阻滯，竇性停搏，快慢綜合征，變時(shí)功能不良，等率性房室脫節(jié)。對(duì)于竇房結(jié)功能障礙是否治療主要取決于是否有癥狀。

2 臨床評(píng)估新的關(guān)注點(diǎn)

2.1 影像學(xué)檢查的重要性對(duì)于新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），二度Ⅱ型，高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病或冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病，均應(yīng)行經(jīng)胸超聲（Ⅰ）。對(duì)于心動(dòng)過緩或束支阻滯，懷疑有器質(zhì)性心臟病但未確診者，需進(jìn)一步心臟影像學(xué)檢查（如經(jīng)食道超聲，CT，MRI或核素掃描）是合理的（ⅡA）。用以確定有無(wú)浸潤(rùn)性疾病，包括結(jié)節(jié)病、血色素沉著病、淀粉樣變、心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈竇瘤等疾病[2-6]。當(dāng)然對(duì)于心動(dòng)過緩者根據(jù)臨床推斷可能的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查（如甲狀腺功能、萊姆病、血鉀、pH）是合理的（ⅡA）。

2.2 關(guān)注睡眠呼吸暫停與心動(dòng)過緩的相關(guān)性該指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙者睡眠呼吸暫停患者進(jìn)行評(píng)估。無(wú)論有無(wú)疾患，夜間心率均會(huì)緩慢。睡眠時(shí)常見的緩慢性心律失常是竇性心動(dòng)過緩。偶有竇性停搏及竇房阻滯、不同

程度的房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)逸搏等，多見于年輕人和運(yùn)動(dòng)員。夜間睡眠呼吸障礙常無(wú)癥狀或?qū)Υ瞬o(wú)認(rèn)知，在患有心血管病人群中的發(fā)生率高達(dá)47%～83%[7]。存在呼吸睡眠障礙者竇緩發(fā)生率約為7.2%～40%，二度～三度房室傳導(dǎo)阻滯1.3%～13.3%，竇性停搏3.3%～33%[8]，取決于呼吸睡眠障礙的程度。而改善睡眠呼吸障礙即可減少夜間緩慢性心律失常。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)夜間心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)檢測(cè)有無(wú)睡眠呼吸困難。有研究顯示連續(xù)正壓通氣（或雙向正壓通氣）可減少72%～89%的竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯[9-11]。因此指南指出：①對(duì)于睡眠中記錄到或懷疑有心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)異常者，建議明確有無(wú)睡眠呼吸暫停（Ⅰ）；②對(duì)于睡眠相關(guān)的心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)異常，一旦明確有阻塞型睡眠呼吸暫停，建議首先治療睡眠呼吸暫停（如應(yīng)用持續(xù)正壓通氣及減重）（Ⅰ）；③既往接受過起搏器治療或目前正考慮植入永久性心臟起搏器的患者，檢測(cè)是否存在睡眠呼吸暫停是合理的（ⅡA）。

3 心動(dòng)過緩急癥的藥物治療

既往指南著重于針對(duì)心動(dòng)過緩的器械治療，該指南則對(duì)于急性發(fā)作期的藥物應(yīng)用也做了詳細(xì)闡述。

3.1 藥物過量藥物過量是引起竇性心動(dòng)過緩的可逆性原因之一，常見藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛等。

由于鈣通道阻滯劑過量導(dǎo)致心動(dòng)過緩并引起相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙者，靜注鈣劑可增加心率并改善癥狀（ⅡA）。

胰高血糖素是一種血管活性多肽，通過激活肝腺苷酸環(huán)化酶對(duì)抗β受體阻滯的作用。目前僅有個(gè)案報(bào)道，一項(xiàng)包含9例病例的系列病例報(bào)告顯示胰高血糖素可使β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量患者心率增快[12]，其副作用是惡心、嘔吐，應(yīng)注意保護(hù)氣道。指南提出β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量導(dǎo)致心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，胰高血糖素可增加心率并改善癥狀（ⅡA）。

胰島素可改善β受體阻滯劑過量的心率過慢，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及死亡率，該證據(jù)多來源于動(dòng)物研究，個(gè)案或系列病例報(bào)告[13]，其副作用是輕度低血糖或低血鉀[14,15]。指南指出因β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量導(dǎo)致心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，大劑量胰島素可增加心率并改善癥狀（ⅡA）。

對(duì)于地高辛中毒導(dǎo)致心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，地高辛抗體Fab片段可增加心率并改善癥狀（ⅡA），該類患者不推薦應(yīng)用透析去除地高辛（Ⅲ）。

3.2 心臟移植心臟移植患者初始心率70～80 次/min不能滿足機(jī)體需要，而阿托品及間羥腎上腺素增加心率效果欠佳。因此對(duì)于無(wú)自主神經(jīng)支配的心臟移植患者不能使用阿托品治療竇性心動(dòng)過緩（Ⅲ）[16]。兩個(gè)研究顯示口服氨茶堿可維持竇性心律90 次/min，另一研究顯示氨茶堿可減少永久起搏器的置入[17]。盡管如此，相關(guān)證據(jù)仍不足，在對(duì)心臟移植患者非侵入性電生理檢查（EPS）中，靜脈應(yīng)用氨茶堿對(duì)于竇房結(jié)功能及心率的作用一致性欠佳。

3.3 脊髓損傷脊髓損傷可引起自主神經(jīng)反射異常，阿托品及正性肌力藥物作用欠佳，針對(duì)可能的病理狀態(tài)，茶堿或氨茶堿可阻斷腺苷受體可改善心率。脊髓損傷后出現(xiàn)癥狀性竇房結(jié)功能障礙者應(yīng)用氨茶堿或茶堿或以增加心率和改善癥狀是合理的（ⅡA）。

3.4 心肌梗死后房室傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗死可導(dǎo)致自主神經(jīng)紊亂，對(duì)于房室阻滯部位僅位于房室結(jié)者，應(yīng)用阿托品是安全的[18]。對(duì)于阻滯部位在房室結(jié)以下部位，阿托品可能惡化阻滯。動(dòng)物研究顯示急性下壁心肌梗死時(shí)腺苷生成增加，而茶堿逆轉(zhuǎn)房室阻滯無(wú)明顯副作用[19,20]。臨床尚缺乏大型隨機(jī)試驗(yàn)，在門診心臟停搏中應(yīng)用氨茶堿可從中獲益。因此指南建議急性心肌梗死患者有癥狀或引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯水平位于房室結(jié)，應(yīng)用阿托品是合理的（ⅡA）。急性下壁心肌梗死引起二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯并有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，可以考慮應(yīng)用靜脈應(yīng)用氨茶堿以改善房室傳導(dǎo)，增加心室率，改善癥狀（ⅡB）。

4 心動(dòng)過緩器械管理—永久起搏器植入建議的更新

4.1 竇房結(jié)功能障礙與先前指南一致，明確臨床癥狀由竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致者，建議行永久起搏器植入術(shù)增加心率，改善癥狀（Ⅰ）。癥狀性竇房結(jié)功能障礙且房室傳導(dǎo)功能正常的患者，推薦雙腔或單腔起搏（Ⅰ）。但該指南指出有癥狀的竇房結(jié)功能障礙患者心房起搏優(yōu)于心室起搏（Ⅰ）。對(duì)于癥狀性變時(shí)功能不全的患者，植入頻率適應(yīng)性永久起搏器是合理的（ⅡA）。

值得注意的是關(guān)于快慢綜合征。該綜合征的“慢”多繼發(fā)于陣發(fā)性房性心律失常的終止，可產(chǎn)生暈厥或暈厥先兆。盡管無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究永久性起搏器在快慢綜合征中的作用，但該技術(shù)至少可減少心動(dòng)過緩的發(fā)生，亦可作為應(yīng)用治療心動(dòng)過速藥物的支撐[21]。與之前不同之處是該指南提出對(duì)于快慢綜合征者因心動(dòng)過緩引起臨床癥狀的患者，植入永久起搏器增加心率并減少低灌注癥狀是合理的（ⅡA）。當(dāng)然針對(duì)房性心動(dòng)過速進(jìn)行消融可減少永久性起搏器的植入[22,23]。

基于多項(xiàng)研究指南明確建議睡眠相關(guān)性竇性心動(dòng)過緩或睡眠中出現(xiàn)短暫性竇性停搏的患者，除非有其它適應(yīng)證，否則不應(yīng)植入永久起搏器（Ⅲ）。

4.2 房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)性心動(dòng)過緩在臨時(shí)起搏時(shí)，該指南指出對(duì)于病情需要長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的患者，選擇外置主動(dòng)固定電極導(dǎo)線而非標(biāo)準(zhǔn)的被動(dòng)電極是合理的（ⅡA）?？纱蟠鬁p少電極脫位，患者亦可下地活動(dòng)，而無(wú)因此增加感染的報(bào)道[24,25]。

對(duì)于有可逆性原因的房室傳導(dǎo)阻滯，且原因可以去除，無(wú)需植入永久性心臟起搏器。但對(duì)于有甲狀腺功能障礙相關(guān)性二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯但無(wú)臨床黏液性水腫的患者，可考慮植入永久性心臟起搏器（ⅡB）。因?yàn)閲?yán)重甲狀腺機(jī)能障礙很少與可逆性房室阻滯相關(guān)，一項(xiàng)關(guān)于50例患者的系列研究顯示僅20%的患者房室阻滯是由于甲狀腺機(jī)能的改善而恢復(fù)[26]。

在起搏技術(shù)和方法中，指南對(duì)于是否需要生理性心室起搏取決于患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值，以及起搏頻率。LVEF＞50%，心臟在同步治療（CRT）與右室起搏相比，未增加活動(dòng)耐力或改善生活質(zhì)量[27]。盡管起搏器患者的右室起搏負(fù)荷引發(fā)不良重構(gòu)目前沒有精確數(shù)值，但多個(gè)研究顯示將至少起搏比例40%作為增加左室舒張末容量指數(shù)和降低LVEF的界值。指南指出同時(shí)有LVEF低于正常及有起搏器適應(yīng)證的房室阻滯患者，若LVEF36%～50%而預(yù)期起搏比例＞40%，選擇生理性心室起搏（如CRT或希氏束起搏）而非右室起搏是合理的[28,29]（ⅡA）。房室阻滯在房室結(jié)水平需植入永久性心臟起搏器者可考慮行希氏束起搏保持生理性心室激動(dòng)（ⅡB）。希氏束起搏作為另一項(xiàng)預(yù)防或減輕心室不同步的起搏技術(shù)發(fā)展很快，但目前尚為小規(guī)模研究，需更多與右室和CRT起搏的對(duì)比研究，以明確希氏束起搏優(yōu)勢(shì)。

4.3 傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病對(duì)于傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的起搏器治療建議中與先前的關(guān)于慢性雙分支或三分支阻滯的建議不盡相同。

對(duì)于有暈厥癥狀和束支阻滯者行電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥70 ms或結(jié)下阻滯者建議植入永久性心臟起搏器（Ⅰ）?；加锌藖喚C合征及傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病者，若預(yù)期壽命大于1年，應(yīng)用有除顫功能的起搏器是合理的（ⅡA）。Anderson-Fabry病患者，若QRS間期＞110 ms，預(yù)期壽命＞1年，可考慮應(yīng)用除顫功能的起搏裝置（ⅡB）。

5 特殊人員的處理

5.1 非心臟手術(shù)對(duì)于考慮非心臟手術(shù)術(shù)中或圍手術(shù)期易出現(xiàn)心動(dòng)過緩的高?；颊撸踩虢?jīng)皮起搏電極是合理的（ⅡA）。其中老年合并癥多或基線心率低的患者，以及易引起心動(dòng)過緩的手術(shù)如頸動(dòng)脈剝脫或頸動(dòng)脈成型及支架術(shù)，或腹腔鏡中向腹腔充氣的過程，對(duì)以上患者或手術(shù)建議植入經(jīng)皮起搏電極。

5.2 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈置換術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后易出現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，因此出現(xiàn)癥狀性或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性且無(wú)法糾正的新發(fā)竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯患者，建議出院前植入永久起搏器（Ⅰ）。在院觀察期間根據(jù)患者病情，從2 d到數(shù)周不等。對(duì)于術(shù)后新出現(xiàn)持續(xù)的束支阻滯，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心動(dòng)過緩程度是合理的（ⅡA）。但目前無(wú)資料表明哪種監(jiān)測(cè)方式更優(yōu)，需進(jìn)一步研究。

5.3 先天性心臟病關(guān)于先天性心臟病分為兩類：一類是先天性竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者均應(yīng)植入永久性起搏器，但關(guān)于先天性竇房結(jié)功能不良或變時(shí)功能不良，建議應(yīng)用心房起搏（Ⅰ），以減少電極數(shù)量多對(duì)血管的損害[30,31]。另一類關(guān)于具有先天性結(jié)構(gòu)異?；颊摺?duì)于成人先天性心臟病修復(fù)術(shù)后需要永久起搏者，應(yīng)用有抗房性心動(dòng)過速功能的起搏器是合理的。有竇房結(jié)和/或房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的先天性心臟病患者接受心臟手術(shù)時(shí)，術(shù)中行心外膜起搏是合理的（ⅡA）。由于開胸術(shù)后心外膜易纖維化，因此在手術(shù)中纖維化形成前建議植入起搏電極。對(duì)于靜脈向體循環(huán)有分流的先天性心臟病，植入心內(nèi)膜電極導(dǎo)線有潛在風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ），因?yàn)殡姌O血栓或贅生物可通過分流處進(jìn)入體循環(huán)發(fā)生腦栓塞或外周動(dòng)脈栓塞。不能行心外膜起搏者應(yīng)在缺損修補(bǔ)后行心內(nèi)膜電極植入，或高強(qiáng)度抗凝預(yù)防電極血栓[32]。

5.4 癲癇癲癇患者出現(xiàn)發(fā)作期的心動(dòng)過緩，抗癲癇藥物無(wú)效時(shí)，采用永久性心臟起搏減輕癥狀是合理的（ⅡA）。

5.5 人文關(guān)懷—決策制定對(duì)于有心臟起搏器植入指征的心動(dòng)過緩患者，該指南提出無(wú)論起搏器的植入，電極位置調(diào)整，脈沖發(fā)生器更換均需醫(yī)師和患者雙方共同決策。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)和患者治療目標(biāo)，偏好及價(jià)值觀制定治療決策。

總之該指南對(duì)心動(dòng)過緩性疾病的易患因素，診斷和藥物及非藥物治療策略及具體方法均進(jìn)行了詳細(xì)闡述，同時(shí)著重提出對(duì)于患者的人文關(guān)懷，對(duì)于臨床實(shí)踐工作有很高的指導(dǎo)價(jià)值。