(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌 443000；2 .宜昌市中心人民醫(yī)院， 宜昌 443000；3.北京科技大學(xué)化生學(xué)院，北京 100083)

1 研究背景

高膽紅素血癥主要表現(xiàn)為黃疸，出生后一周內(nèi)住院的新生兒約60～80%均因為病理性黃疸住院[1]。母親往往是第一個觀察到黃疸的人，尤其是在醫(yī)院外。然而，對黃疸的認識不足和延遲到醫(yī)院就診仍然是導(dǎo)致膽紅素腦病以及后期換血率過高和相關(guān)不良后果的主要原因。因此，母親及時發(fā)現(xiàn)黃疸的能力對于有效的社區(qū)干預(yù)至關(guān)重要，而社區(qū)干預(yù)是減少嚴重新生兒黃疸疾病所必需的[2]。

很少有研究調(diào)查母親使用視覺輔助檢測新生兒黃疸。最早的黃疸儀由一根塑料條組成，橫切的黃色條紋強度不斷增加，以反映不同程度的黃疸。然而，對于包括母親和護理人員在內(nèi)的未受過訓(xùn)練的觀察者來說，在不同的光照條件下，鑒別和匹配新生兒的皮膚顏色與幾種深淺不一的黃色可能是困難的。本研究旨在評估雙色黃疸儀利用二分法(“通過”或“參考”)可能作為早期篩查黃疸的預(yù)測性能，以早期識別在家庭環(huán)境中臨床表現(xiàn)顯著的新生兒黃疸。

2 材料與方法

該研究選擇2019例從2016年11月到2018年8月在我院出生的足月新生兒(孕周≥37周)?；加邢忍煨约膊?、皮膚異常、接受光療治療、母親生病以及多胞胎的新生兒排除在外。受試者母親首先學(xué)會在充足的光線下如何識別皮膚底層顏色來匹配黃疸儀的兩個結(jié)果(淡黃色或深黃色)。淺黃(顏色A)表示沒有明顯黃疸，而深黃(顏色B)表示有明顯黃疸。隨后，母親將與寶寶皮膚相匹配的顏色記錄在另一張專門為研究設(shè)計的記錄卡上。參與的母親在沒有決定或不確定的情況下不必做出選擇。此后,嬰兒再經(jīng)皮測膽紅素值。如果TcB水平達到3mg/dL，則需要測量總血清膽紅素(TSB)。TcB測量后約1小時，使用先進的膽紅素狀態(tài)分析儀直接分光光度法從肝素化毛細血管血樣中測定TSB。該研究僅考慮在光療前獲得的測量值。

與母嬰相關(guān)的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和其他假定的混雜因素是從母親那里得到的或從醫(yī)院記錄中得到的。這些因素包括產(chǎn)婦年齡、分娩方式、嬰兒性別、出生體重、孕齡。出生后48小時內(nèi)，TcB或TSB大于 12 mg/d認為是病理性黃疸[3]。

研究使用TcB和TSB作為參考方法。使用TcB是為了在無法及時準確確定TSB的情況下指導(dǎo)護理人員。研究計算了特定閾值的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)、陽性似然比(PLR)和陰性似然比(NLR)。采用多變量邏輯回歸分析評估雙色黃疸儀在不同閾值情況下識別黃疸風險的預(yù)測能力，最后對新生兒進行配對TcB-TSB測量。所有的統(tǒng)計分析都使用 SPSS10.0軟件，P小于0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

該研究共納入2019對母嬰，其中28對(1.4%)因母親失去跟蹤排除在系統(tǒng)分析之外。其余1991名參與者中，1712人(86.0%)選擇了A色，279人(14.0%)選擇了B色。表1總結(jié)了參與者的特點。半數(shù)以上的母親年齡在20～35歲之間。半數(shù)以上的嬰兒為男性，出生時體重2.5～3.0公斤，足月出生。大部分(79.3%)黃疸測量值于48小時前登記。

續(xù)表1

在所有新生兒中,TcB≥10 mg/dL有 279例(14.0%),≥12 mg/dL 135例(6.8%),≥15 mg/dL 50例(2.5%),和≥17 mg/dL 24例 (1.2%)。顏色B TcB值(10.0±4.1 mg/dL)明顯高于顏色A(6.0±2.6 mg/dL)。

雙色黃疸儀與TCB相比較的可靠性如表2所示，其靈敏度、陰性預(yù)測值和陽性似然比隨著TcB閾值而上升，TcB≥17毫克/分升時測試精度最高。所有閾值的陰性預(yù)測值都很高。

雙色黃疸儀與TSB相比較的性能如表3所示，靈敏度、陰性預(yù)測值、隨著TSB閾值而上升，TcB≥17毫克/分升時測試精度最高。該儀器對需要光療的新生兒也有很高的和陰性預(yù)測值(95.9%)，在24名符合光療標準的嬰兒中，只有一名嬰兒被母親遺漏篩查。TcB與TSB呈線性相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.001)。

表2 雙色黃疸儀在不同TcB閾值下的預(yù)測性能

表3 雙色黃疸儀在不同TSB閾值下的預(yù)測性能

4 討論

該研究的目的是評估一種新型雙色黃疸儀的效能，它是一種潛在的篩查工具，可以幫助母親早期發(fā)現(xiàn)新生兒中出現(xiàn)的嚴重黃疸。作為一種臨床決策工具，作為在家庭環(huán)境中進行試驗和應(yīng)用的第一步，我們認為有必要在出院前確定其在醫(yī)院環(huán)境中的有效性。

這項研究的主要發(fā)現(xiàn)是，用黃疸儀目測黃疸在檢測患有高膽紅素血癥風險的新生兒方面仍然有實用價值，特別是在沒有常規(guī)的客觀膽紅素評估電子設(shè)備的環(huán)境中。母親懷疑新生兒有明顯黃疸(B色)，其高膽紅素血癥的風險可能升高，應(yīng)優(yōu)先進行進一步的膽紅素評估和監(jiān)測，以便進行早期治療。母親選擇A顏色的新生兒可能被安全地認為沒有臨床意義上的黃疸，除非懷疑有溶血，而溶血在本研究中沒有特別調(diào)查。另一個值得注意的發(fā)現(xiàn)是，對于識別符合光療標準的新生兒，其敏感性非常高。

有幾項研究調(diào)查了母親識別嬰兒皮膚和鞏膜黃疸的能力[4]。然而，這種識別的時間和準確性變化較大。急性膽紅素腦病的早期癥狀，如喂養(yǎng)困難、嬰兒的易怒和躁動，更容易引起母親的關(guān)注[5]。因此，研究認為，產(chǎn)婦使用一個簡單易懂的臨床輔助儀器諸如雙色黃疸儀可以促使更早更快發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸。即使在高收入國家，也不太可能向母親提供更可靠但價格高得多的家用電子TcB設(shè)備。

盡管一些研究表明，母親教育對新生兒黃疸的母親認知和求醫(yī)實踐有良好的影響[6]。我們面臨的下一個挑戰(zhàn)是如何優(yōu)化母親在家中(無論分娩地點)對雙色黃疸儀的使用，以促進患有高膽紅素血癥風險的新生兒的早期識別。我們的研究認為雙色黃疸儀有望成為一種低成本篩查手段，以減少資源貧乏國家新生兒黃疸篩查的負擔。雖然我們不期望母親在住院期間率先發(fā)現(xiàn)黃疸，但在護理人員有限的繁忙工作時間，母親對嚴重黃疸的懷疑可能為衛(wèi)生工作者提供寶貴的線索。需要強調(diào)的是，我們不期望臨床治療的決定將基于膽道的結(jié)果，特別是考慮到本研究中需要光療的嬰兒數(shù)量很少。在抽血檢測TSB之前，膽道檢查出可能有明顯黃疸的母親的嬰兒將接受適當?shù)呐R床評估和進一步的無創(chuàng)TcB篩查。

該研究的一些局限性值得提及。首先，它是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的，這可能限制了它在人群層面上的普遍性。其次,雙色黃疸儀是專門設(shè)計僅僅用于嬰兒的鼻子。因此，我們無法比較來自嬰兒身體不同部位的測試結(jié)果，如前額、臉頰等。由于本研究是在出院前進行的，主要是在出生后的前2天，因此受試者的膽紅素水平普遍較低，可能無法充分反映兩種方案出院后的TcB或TSB值。最后，不清楚排除同一位母親的日常連續(xù)記錄將如何影響本研究的發(fā)現(xiàn)。

5 結(jié)論

該研究表明,母親可以利用一個簡單的,低成本的雙色黃疸儀可靠地早期識別出新生兒黃疸。初步檢測出可疑黃疸的嬰兒應(yīng)優(yōu)先行進一步評價和臨床檢查治療。目前需要進一步的大量研究用來證實利用簡單工具可幫助在醫(yī)院外分娩的母親盡早識別新生兒黃疸疾病。