鐘穎 張秋琴 徐怡 黃劍平

(上海市復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院寶山分院消化科，上海 200431)

克羅恩病(CD)是一種腸壁慢性炎癥性疾病。CD可以影響到胃腸道的任何部分，多達(dá)2/3的患者小腸受影響，尤其是遠(yuǎn)端回腸。 臨床上常規(guī)使用上消化道內(nèi)鏡檢查和回腸結(jié)腸鏡檢查來診斷CD。近年來廣泛使用氣囊輔助腸鏡檢查(BAE)和膠囊內(nèi)鏡檢查(CE)。CE已被證明可以比傳統(tǒng)的回腸結(jié)腸鏡提供更高的診斷率[1]。但膠囊可能會滯留在狹窄的腸道內(nèi)，阻礙了它在這些患者中的應(yīng)用[2]。BAE首先在2001年發(fā)明[3]，結(jié)合內(nèi)窺鏡和組織取樣進(jìn)行組織學(xué)檢查[4]。雖然BAE的優(yōu)點(diǎn)很突出，但是操作時(shí)間長和侵入性，會引起患者不適，并且需要使用鎮(zhèn)靜藥物，也限制它的應(yīng)用[5]。本研究旨在比較BAE和CE對于疑似小腸CD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在我院消化內(nèi)科病房接受診治的疑似小腸CD患者38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者疑似小腸CD，需要進(jìn)行腸道可視化檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)6周前接受過腹部手術(shù)；(3)臨床懷疑有顯著小腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫；(4)懷孕或哺乳；(5)存在心臟起搏器或心臟復(fù)律裝置，或?qū)υ煊皠┻^敏。使用CD疾病活動指數(shù)評估患者的疾病嚴(yán)重程度：(1)無：沒有疾病活動; (2)輕度：腸道黏膜紅斑和/或水腫和/或小型潰瘍病變(<0.5 mm);(3)中度：潰瘍性病變較大(≤0.5 mm和<20 mm)；(4)重度：大型潰瘍性病變(≥20 mm)和/或明顯的狹窄病變，有或沒有肉眼可見的炎癥反應(yīng)。

1.2 方法 BAE檢查：檢查前常規(guī)腸道清潔準(zhǔn)備。患者在麻醉狀態(tài)下接受氣囊輔助式小腸鏡檢查，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及嚴(yán)密觀察生命體征。經(jīng)肛進(jìn)鏡者內(nèi)鏡下操作同常規(guī)；經(jīng)口進(jìn)鏡者要求內(nèi)鏡醫(yī)生在外套管通過屈氏韌帶后再開始充氣以避免球囊直接壓迫或損傷十二指腸乳頭。CE檢查：本研究使用的M2A膠囊內(nèi)鏡由以色列GIVEN影像公司生產(chǎn)。檢查前1天流質(zhì)飲食，晚8時(shí)口服硫酸鎂25 g，30 min后服溫水1 000 mL。檢查日禁早餐，吞服M2A膠囊后4h可進(jìn)半固體飲食。檢查者吞服膠囊后可進(jìn)行一般活動，吞服8 h后結(jié)束檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)BAE和CE顯示的小腸節(jié)段中的發(fā)現(xiàn)；(2)專家小組診斷BAE和CE未能顯示的小腸節(jié)段。專家小組重新評估BAE發(fā)現(xiàn)為陰性的小腸節(jié)段，BAE和/或CE診斷的小腸病變。該專家小組由兩位資深消化內(nèi)科醫(yī)師組成，分別根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)以及BAE和CE報(bào)告做出診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩種檢查手段的結(jié)果采用頻數(shù)和頻率的方式表示，并分別進(jìn)行t、χ2方法檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般臨床特征 38例患者中包括女27例(71%)，平均年齡36(20～74)歲。其中20例疑似CD，18例確診為CD。見表1。

表1 患者的一般臨床特征

2.2 BAE和CE檢查的結(jié)果 BAE的平均操作時(shí)間為23(17～31) min。BAE和CE分別確診了16例(42%)和19例(50%)活動性CD。13例(34%)BAE顯示小腸高度狹窄，因此沒有接受CE。見表2。

表2 BAE和CE檢查的結(jié)果n(%)

2.3 BAE和CE檢查的敏感性、特異性、陽性預(yù)測價(jià)值和陰性預(yù)測價(jià)值 BAE和CE對于診斷CD的敏感性、特異性、陽性預(yù)測價(jià)值(PPV)和陰性預(yù)測價(jià)值(NPV)分別為73%和57%，90%和89%，88%和67%，78%和84%。

3 討 論

膠囊潴留是CE的主要的不良事件，需要進(jìn)行額外的干預(yù)，這對于患者造成了負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，也產(chǎn)生額外的醫(yī)療成本[6]。在該類患者人群中，CE的使用受到了腸道狹窄可能導(dǎo)致膠囊滯留風(fēng)險(xiǎn)的限制。本研究顯示的小腸CD患者人群中腸道狹窄的高患病率為34%，與Voderholzer等[7]的研究結(jié)果一致。在可能存在高度小腸狹窄的患者中不能應(yīng)用是CE的主要缺點(diǎn)，因此需要在術(shù)前排除功能性和解剖性狹窄。盡管如此，即使預(yù)先排除了高度小腸狹窄，還是有可能會發(fā)生膠囊滯留。

盡管BAE對于CD造成的腸道高度狹窄有很高的診斷率，但它還是不能完全避免這種情況。本研究結(jié)果顯示，13例患者出現(xiàn)小腸狹窄，但在3例患者中，BAE未能發(fā)現(xiàn)。在一名患有臨床疑似小腸狹窄的患者中，發(fā)生了膠囊滯留，后來經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)該患者存在高度回腸狹窄。與CE相比較，BAE的優(yōu)勢是可以看到小腸外壁，在CD的分期中具有附加價(jià)值并可以決定治療方法。本研究結(jié)果顯示，對于小腸CD病變，BAE比CE具有較高的敏感性和PPV。這與Tillack等[8]的研究結(jié)果一致的。本研究結(jié)果還顯示，BAE檢出8%的明顯小腸外壁異常，說明BAE對于腸黏膜淺表病理學(xué)的顯示優(yōu)于CE。與Masselli等[9]的研究結(jié)果一致。BAE的一個(gè)明顯缺點(diǎn)是有些患者不能容忍疼痛和/或小腸膨脹，特別是那些存在高度小腸狹窄的患者。這種不耐受可能會導(dǎo)致腸擴(kuò)張和可視化不充分，因此造成BAE對于小腸病變的診斷敏感性降低。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腸道擴(kuò)張隨著減少或終止而迅速減少輸液速度快，因此小腸壁增厚這種類型的MR程序可能會錯(cuò)過。

綜上所述，BAE是疑似小腸CD患者的首先的侵入性診斷程序，其次是CE。這取決于臨床檢查的結(jié)果和/或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。此外，CD患者人群中的高度小腸狹窄的發(fā)病率很高，在這些患者人群中禁止使用CE作為診斷方式。