焦雪 張謙 張一馳 彭春紅

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院，貴陽 550002)

鮑曼不動桿菌(AB)是一種廣泛分布于自然界的條件致病菌，易定值在人體呼吸道、消化道、泌尿生殖道及醫(yī)院環(huán)境中[1]。近年來，重癥醫(yī)學(xué)科患者各種侵入性操作的實施及廣譜抗菌藥物的廣泛使用，AB已成為醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌之一，耐藥性也在逐年增加，甚至出現(xiàn)了全耐藥菌株，極大的增加了臨床診療難度[2-3]。本文分析我院ICU鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性變化，對于指導(dǎo)該院抗生素的合理使用及有效的控制醫(yī)院感染有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2016年12月各ICU檢出的非重復(fù)的AB的病原學(xué)資料，總計有效菌株為529株，其中2015年分離出298株(56.33%)，2016年分離出231株(43.67%)。

1.2 方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程進(jìn)行》，并采用美國Becton，Dickinson and Company的phoenix 100全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)確認(rèn)，藥敏試驗采用MIC法或K-B紙片法確認(rèn)進(jìn)行，所用試紙購自英國OXOID公司。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 25923。藥敏試驗結(jié)果分為3級：敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。本文主要研究敏感及耐藥，因此將中介及未進(jìn)行藥敏試驗的抗生素歸為其它。結(jié)果判斷參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2016年標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥分析。數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用%表示，其比較采用χ2檢驗(必要時精確概率法)，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AB的科室分布 2年間ICU共分離出非重復(fù)的AB 529株，其中以綜合ICU分布居多，為186株，占所有ICU的35.16%，其次為急診ICU(EICU)，共檢出157株，占29.68%，最后為神經(jīng)內(nèi)科ICU(NICU)、呼吸內(nèi)科ICU(RICU)、兒科ICU(PICU)及心內(nèi)科ICU(CCU)，分別為82株、56株、28株、20株，占所有ICU的15.50%、10.59%、5.29%、3.78%。2016年除NICU外其余ICU AB的檢出率均比2015年低，P均>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 2015～2016年鮑曼不動桿菌臨床科室分布及構(gòu)成比(n，%)

2.2 鮑曼不動桿菌的時間分布 從圖1中可以看出2015年6月檢出的鮑曼不動桿菌病例數(shù)最多，1月最少，高峰主要集中在5月～7月，9月份再次達(dá)一高峰。2016年的高峰期主要在8月和12月，9月～11月則呈一低谷期。

圖1 2015年～2016年各月份檢出的鮑曼不動桿菌病例數(shù)

2.3 AB感染的相關(guān)危險因素 共統(tǒng)計了9種危險因素，其中使用有創(chuàng)呼吸機的人數(shù)所占比例最高，為62.76%，其次為中心靜脈置管、泌尿道插管、氣管插管及氣管切開等侵入性操作，使用激素、免疫抑制劑及化療等藥物治療的患者在所有感染AB的患者中所占比例相對較少，均不到1%(見表2)。

表2 鮑曼不動桿菌相關(guān)危險因素[n(%)]

2.4 AB的藥敏試驗及耐藥情況 2015年-2016年所有進(jìn)行藥敏試驗的529株AB(見表3)，耐藥率最高的為亞胺培南(72.40%)，其次為美羅培南(70.89%)及哌拉西林(60.87%)，而敏感性最高的為多粘菌素(47.26%)，其次為阿米卡星(30.25%)。

表3 2015年～2016年529株鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果及構(gòu)成比[n(%)]

3 討 論

近年來，國內(nèi)外多項研究均報道在臨床各科室中AB的檢出率在ICU占首位[4-5]，這可能與ICU患者病情相對比較危重，且存在著多項與AB感染相關(guān)的危險因素有關(guān)。本研究中AB的發(fā)生率主要集中在EICU及ICU，明顯高于其它專科ICU，考慮外科手術(shù)病人及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多者更容易發(fā)生AB感染，Caricato[6]等的研究也證實了遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷與AB感染發(fā)生的相關(guān)性。在AB感染的危險因素中，發(fā)現(xiàn)使用有創(chuàng)呼吸機者及侵入性操作的較多，而使用激素、免疫抑制劑、化療的相對較少，考慮人工氣道及有創(chuàng)機械通氣可增大AB感染的風(fēng)險，這與國內(nèi)外的研究相似[7-9]。但對氣管插管及氣管切開進(jìn)行比較時，發(fā)現(xiàn)氣管插管所占比較高，可能與氣管插管人數(shù)較多有關(guān)。本研究中患者使用的激素量(地塞米松、甲強龍)大部分都較小，且是短期內(nèi)使用，大部分使用激素的患者同時合并有侵入性置管或機械通氣等其它危險因素，而使用免疫抑制劑的僅有8人(均為環(huán)磷酰胺)，化療的4人(卡鉑、紫杉醇)，其AB的檢出均發(fā)生在使用環(huán)磷酰胺及化療藥物之前，因此該院使用激素、免疫抑制劑及化療藥物是否更容易感染AB仍有待進(jìn)一步研究。

AB具有多重耐藥機制，它耐藥性的迅速形成與播散使得臨床上的治療難度越來越大。本研究藥敏結(jié)果顯示AB對亞胺培南、美羅培南及哌拉西林的耐藥率最高，而多粘菌素及阿米卡星的敏感性則相對較高，可能與臨床上大量使用碳青霉烯類抗生素及青霉素有關(guān)。多粘菌素的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較大，已很少用于我國臨床治療，因此阿米卡星可能作為一個敏感性較高的藥物用于控制該院AB的感染。目前AB耐藥性嚴(yán)重，且耐藥機制復(fù)雜[10-11]，而ICU患者病情危重，極易發(fā)生各種混雜感染，也使細(xì)菌的耐藥性大大增加。中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識解讀[12]指出應(yīng)綜合考慮感染部位、感染患者的一般身體情況、藥敏試驗以及抗菌藥物的作用特點選擇聯(lián)合用藥，選擇合適的用藥方案。

總之，AB感染日益嚴(yán)重，且耐藥性強，需對ICU進(jìn)行重點監(jiān)測，加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，做好護理防護工作，提高醫(yī)務(wù)人員對AB感染的重視從而減少AB的傳播及耐藥菌的產(chǎn)生。