梁玉龍

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550001)

急性缺血性卒中(AIS)是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～78.8%[1]。AIS的治療中優(yōu)選在發(fā)病4.5h內(nèi)用阿替普酶靜脈內(nèi)溶栓治療[1]。針對靜脈溶栓治療對AIS的療效影響因素國內(nèi)外有很多相關(guān)的研究[2-3]。本文旨在探討靜脈溶栓對急性缺血性卒中的急性期療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院74例發(fā)病4.5h內(nèi)通過阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，依據(jù)靜脈溶栓治療14 d后的HINSS評分，劃分為顯效組46例，男28例，女18例，年齡31～92歲，平均年齡64.9歲；治療不顯效組共28例，男16例，女12例，年齡49～92歲，平均(68.0)歲。

1.2 溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)及療法 溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)按照中國急性缺血性卒中診治指南[1](2018)上的相關(guān)要求。治療方法均采用：起病時(shí)間<4.5h給予阿替普酶治療，劑量0.9 mg/kg，最高劑量不超過90 mg，其中10%靜脈在1 min內(nèi)推注完畢，剩下90%在60 min 內(nèi)靜脈泵入。

1.3 急性期療效評定指標(biāo) 依據(jù)靜脈溶栓后14 d的美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分較溶栓前減少≥4分或NIHSS評分0～1分視為有效。

2 結(jié) 果

2.1 近期預(yù)后及治療安全性 74例患者靜脈溶栓治療后，顱內(nèi)出血6例，死亡3例。

2.2 短期治療顯效組與不顯效組單因素分析 AIS患者短期療效顯效組患者與療效不顯效組患者在溶栓前NIHSS評分、OTT、溶栓前收縮壓、溶栓后24 h NIHSS評分、房顫、顱內(nèi)出血等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 療效理想組與療效不理想組單因素分析

2.3 短期療顯效組與不顯效組多因素分析 采用Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，靜脈溶栓短期效果不理想與溶栓前NIHSS評分(OR=0.690，95%CI：0.500～0.951)、OTT(OR=1.013，95%CI：1.000～1.026)、溶栓前收縮壓(OR=1.042，95%CI：1.001～1.085)以及房顫(OR=0.064，95%CI：0.005～0.771)具有相關(guān)性(P<0.05)。

表2 影響療效的多因素Logistic分析

3 討 論

AIS具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重的危害我國公民健康，并給病人家庭帶來沉重的負(fù)但。1995年，NINDS研究[4]指出AIS發(fā)病3h以內(nèi)應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療有效；歐洲ECASSⅢ試驗(yàn)[5]指出AIS發(fā)病4.5h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓均能使患者獲益。

阿替普酶是目前治療AIS中最有效的藥物。多項(xiàng)國外大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，靜脈溶栓治療可以改善急性缺血性卒中患者的臨床預(yù)后，也可顯著影響卒中患者的長期預(yù)后[6]，OTT每縮短1min，AIS患者無殘疾生存期平均增加1.8d，故越早使用靜脈溶栓治療患者獲益越大。

NIHSS評分作為神經(jīng)功能缺損評分主要指標(biāo)及其預(yù)后參考，分值越大表示大腦受損越嚴(yán)重，梗死面積越大，療效及預(yù)后越差，出血風(fēng)險(xiǎn)亦越大[7]。本研究發(fā)現(xiàn)NIHSS評分分值直接影響患者療效，說明NIHSS評分與患者神經(jīng)功能受損程度及療效相關(guān)，神經(jīng)功能受損越輕靜脈溶栓效果越好，反之療效越差。

心房顫動(dòng)是AIS的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，常提示較高的致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率。郝子龍與Asberg等[8-9]研究表明20%～25%的缺血性腦卒中由心房顫動(dòng)引起。房顫所引起腦栓塞，使用阿替普酶靜脈溶栓治療療效現(xiàn)在仍存在爭議，相對動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞，房顫引起腦梗塞對靜脈溶栓治療效果相對較差，考慮可能與其血栓較大且成熟有關(guān)，而且發(fā)病較急，無側(cè)枝循環(huán)建立，若條件允許篩查后可通過介入治療來提高血管再通率，改善患者療效及預(yù)后。本研究仍考慮房顫為獨(dú)立因素，與阿替普酶溶栓治療后療效相關(guān)，溶栓后患者仍能獲益，并可行介入治療提高改善率。

高血壓是AIS重要高危因素，血壓值在溶栓前、治療過程中、溶栓后均為一重要指標(biāo)，血壓過低易致腦灌注不足，血壓過高增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在各大臨床試驗(yàn)中也證實(shí)血壓控制在AIS中各階段起非常重要作用[10]。本研究高血壓在AIS中為一獨(dú)立因素，結(jié)合各研究亦證實(shí)血壓在AIS中所起作用，故控制血壓與溶栓治療療效相關(guān)。

急性期治療效果與患者房顫、溶栓前 NIHSS 評分、溶栓前血壓等有關(guān)。但本研究樣本數(shù)量有限，是對中心的住院患者的回顧性研究，缺乏對患者長期預(yù)后的隨訪，對于 AIS 溶栓治療策略也缺乏進(jìn)一步的深入研究。后續(xù)如能進(jìn)一步擴(kuò)大評估的樣本數(shù)量，并進(jìn)行出院后患者的追蹤回訪，將會(huì)進(jìn)一步深化研究結(jié)論。