徐科謀 唐自銀
(1.西安唐城醫(yī)院骨科,陜西 西安710016;2.陜西省漢中市勉縣醫(yī)院,陜西 漢中 724200)
多椎體骨質(zhì)疏松性骨折(OCVF)是臨床上老年人常見骨科疾病,因脊柱不穩(wěn)定,疼痛頑固,保守治療容易骨質(zhì)疏松加重,臥床時間長則會增加褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥[1],經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是目前治療OCVF經(jīng)典方法,其能改善癥狀,恢復(fù)傷椎椎體高度,改善患者生活質(zhì)量[2]。但目前對穿刺選擇有較多爭議,多節(jié)同時穿刺能縮短手術(shù)時間,減少透視,而逐節(jié)穿刺則骨水泥灌注更加充分,但透視次數(shù)多,手術(shù)時間長[3]。本文通過比較多節(jié)同時穿刺與逐節(jié)穿刺PVP治療OCVF療效情況,以期選擇最佳穿刺方法,能達(dá)到最理想結(jié)果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年1月我院收治符合納入條件OCVF78例,隨機(jī)分為對照組和研究組,各39例。對照組男28例,女11例,年齡63~84歲,平均年齡(69.65±4.12)歲,病程2~18 d,平均(5.63±1.04) d,骨折壓縮程度30%~70%,平均壓縮(54.54±4.62)%,胸椎12例,腰椎27例;研究組男29例,女10例,年齡62~85歲,平均年齡(69.71±4.15)歲,病程3~19 d,平均(5.65±1.07) d,骨折壓縮程度32%~69%,平均壓縮(54.61±4.59)%,胸椎13例,腰椎26例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)經(jīng)雙能X線骨密度儀明確骨質(zhì)疏松性骨折,DR為壓縮性骨折,CT顯示傷椎后壁完整,無椎管占位和神經(jīng)損傷,MRI骨折椎體形態(tài)和傷椎T1加權(quán)低信號,T2加權(quán)為等信號或高信號。(2)傷椎骨折≥2個;(3)病程<3周;(4)保守治療無效,VAS評分>5分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CT顯示椎體后壁不完整;(2)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者;(3)有神經(jīng)根或脊髓受壓體征;(4)椎體囊性變或腫瘤、結(jié)核、血管瘤等導(dǎo)致的病理學(xué)骨折;(5)年齡<60歲?;颊咧橥?,本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)
1.2 治療方法 兩組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備C臂機(jī)透視下確定傷椎椎體體表投影,手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾,2%利多卡因經(jīng)穿刺點皮膚向椎弓根方向局部浸潤麻醉。選用威高PVP套件的穿刺針,左側(cè)選擇椎弓根外緣10點鐘方向外側(cè)旁5~10 mm處作為穿刺點,右側(cè)選擇椎弓根外緣2點鐘方向外側(cè)旁5~10 mm作為穿刺點。對照組每穿刺一個后進(jìn)行調(diào)整,注入骨水泥,然后再依次進(jìn)行下一椎體定位穿刺,注入骨水泥,期間進(jìn)行調(diào)整C臂機(jī)。研究組予多節(jié)同時穿刺,將全部傷椎同時進(jìn)行兩側(cè)穿刺,在C臂機(jī)監(jiān)視下所有穿刺針尖正位片在椎弓根投影內(nèi),側(cè)位片為椎體后緣骨皮質(zhì)內(nèi),穿刺針在椎體前中1/3,拔出穿刺針,用骨鉆至椎弓根前壁。C臂機(jī)透視見位置滿意后調(diào)制骨水泥,C臂機(jī)監(jiān)視下灌注,骨水泥擴(kuò)散至椎體后壁或向椎體外滲則停止注射,硬化后拔出,再次透視。滿意后安返病房。兩組術(shù)后均臥床休息6 h,密切觀察生命體征,復(fù)查X線片,常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物3個月。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、術(shù)后傷椎高度增加、椎體前柱高度恢復(fù)率、椎體中柱高度恢復(fù)率、后凸矯正率、平均透視次數(shù)變化情況;觀察兩組手術(shù)前、手術(shù)后2周VAS評分、SF-36量表變化情況[3]。
2.1 兩組手術(shù)時間等指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、平均透視次數(shù)上顯著低于對照組(P<0.05),余兩組骨水泥注入量、骨水泥滲漏、術(shù)后傷椎高度增加、椎體前柱高度恢復(fù)率、椎體中柱高度恢復(fù)率、后凸矯正率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)時間等指標(biāo)比較
2.2 兩組VAS和SF-36指標(biāo)比較 手術(shù)后2周較手術(shù)前兩組VAS評分顯著下降,SF-36顯著升高(P<0.05),手術(shù)后2周研究組VAS評分較對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),SF-36量表則顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組VAS和SF-36指標(biāo)比較分,n=39]
報道稱,OCVF采用雙側(cè)穿刺入路骨水泥分布更加均勻,椎體固化作用更加明確[5],而本次研究中均是椎體塌陷較明顯,在30%~70%之間,且本次試驗中均由主刀醫(yī)生和助手各站一邊,位于椎體兩側(cè),能從兩側(cè)穿刺入路不同傷椎,可一次性穿刺操作,相對應(yīng)逐節(jié)穿刺能有效減少手術(shù)時間,減少透視次數(shù)。因OVCF多為老年人,基礎(chǔ)疾病多,心肺功能差,俯臥時間超過1h患者往往難以配合,腰部酸脹不適感增加,難以忍受就會出現(xiàn)不配合現(xiàn)象,患者自主活動腰部就可能造成穿刺位置偏移,這就增加透視次數(shù)和手術(shù)時間,形成一個不良循環(huán)[6]。本文結(jié)果顯示,采用多節(jié)同時穿刺能有效減少手術(shù)時間和透視次數(shù)[7]。
本文結(jié)果顯示,治療后VAS評分均顯著下降,分析原因一方面骨水泥本身有固定作用,椎體穩(wěn)定性通過骨水泥灌注能得到強(qiáng)化[8],同時骨水泥能減少骨折松動對椎體周邊神經(jīng)根刺激,從而疼痛得到緩解。另外一方面是骨水泥有效成分聚甲基丙烯酸甲脂聚合作用,產(chǎn)生的熱能和化學(xué)毒素能破壞椎體末梢神經(jīng)[9]。本文結(jié)果還顯示,不同穿刺入路治療后在骨水泥注入量、骨水泥滲漏、術(shù)后傷椎高度增加、椎體前柱高度恢復(fù)率、椎體中柱高度恢復(fù)率、后凸矯正率上均無顯著差異,這說明不同方法均能恢復(fù)椎體高度,且在骨水泥外漏上無顯著差異,而這點和報道[10]結(jié)論不一致,分析原因,可能和本次納入患者后壁完整,且由雙人操作有關(guān)。
本文結(jié)果顯示,多節(jié)同時穿刺在提高SF-36上有一定優(yōu)勢性,這點和研究[11]結(jié)果不一,分析原因,可能是本次采用局部麻醉,手術(shù)時間長心肺功能在一定程度受到影響,且分節(jié)段穿刺,每次麻醉后增加疼痛感,術(shù)中會出現(xiàn)緊張焦慮等不良情緒,術(shù)后臥床時間長,不敢早期下地行走,長時間臥床影響消化功能,出現(xiàn)疲乏無力、納差等情況,故多節(jié)同時穿刺PVP治療OVCF效果更優(yōu)。