鄔佳敏 王達(dá)利 賀鈞 劉竣彰

(1.貴陽(yáng)燒傷醫(yī)院燒傷整形科，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形科，貴州 遵義 564500)

燒、創(chuàng)傷常見(jiàn)難愈性創(chuàng)面經(jīng)久不愈，復(fù)雜性、高耐藥性菌株侵入并形成生物膜，感染難控制，創(chuàng)面難以愈合[1]。目前治療難愈創(chuàng)面的方法有：負(fù)壓治療、手術(shù)清創(chuàng)皮瓣、肌皮瓣覆蓋修復(fù)、反復(fù)換藥等。2005 年以來(lái)，自體富血小板血漿(PRP)制備凝膠外用逐步得到推廣應(yīng)用。本文旨在探討局部注射自體富血小板血漿(PRP)治療燒、創(chuàng)傷難愈創(chuàng)面的療效與實(shí)用性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年11月我科收治的難愈創(chuàng)面患者 60 例，男38例，女22例，年齡 1～73歲，平均年齡 53 歲。創(chuàng)面均為全層皮膚缺損。其中燒傷后殘余創(chuàng)面 26 例，三度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面 8 例，瘢痕潰瘍8例，車禍傷后創(chuàng)面2例，放射性潰瘍3例，撕脫傷后創(chuàng)面1例，慢性骨髓炎創(chuàng)面6例。設(shè)定所有參與本研究患者起止治療期為≤90天。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面面積2 cm2～12 cm2，經(jīng)常規(guī)治療 1 月以上，創(chuàng)面無(wú)愈合進(jìn)展，拒絕手術(shù)封閉創(chuàng)面；創(chuàng)面皮緣無(wú)明顯紅腫，表面見(jiàn)膿苔及黑色壞死組織，肉芽少而萎縮，色澤晦暗，軟組織淡白，搔刮后滲血少；生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面周圍無(wú)紅腫等侵襲性感染征象，血常規(guī)檢查：WBC 總數(shù)<10×109/L，Hb>100 g/L，PCT>100×109/L；伴糖尿病患者空腹血糖可持續(xù)控制為 <8 mmol/L；未使用免疫抑制劑；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有隨時(shí)危及生命的嚴(yán)重疾病或精神障礙性疾病；長(zhǎng)期服用免疫抑制劑患者；創(chuàng)面骨質(zhì)外露>1.5 cm2；凝血功能障礙患者；骨髓炎X片提示有死骨形成者；患方依從性差，中途可能終止治療者。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與PRP制備 血小板分離套裝及離心儀購(gòu)自云南步帆公司。PRP 制備：采用密度梯度離心法。(1)血液采集：使用采血針配合專用分離管進(jìn)行采血，并對(duì)膠塞進(jìn)行消毒，自患者肘正中靜脈或股靜脈抽取所需的靜脈血量。(2)混勻：專用含分離膠采血管抽取血液后管體翻轉(zhuǎn)10～20次，使試管內(nèi)抗凝劑與血液充分混合。(3)離心分離：試管在微量稱上稱重配平，對(duì)稱放入步帆特制離心機(jī)試管放置孔內(nèi)，標(biāo)本量為單支管時(shí)，使用微量稱以盛有同樣重量的生理鹽水試管對(duì)稱放入步帆特制離心機(jī)試管放置孔內(nèi)，設(shè)置轉(zhuǎn)速3 500～4 000轉(zhuǎn)，分離時(shí)間5～10 min。(4)待機(jī)器完全停止后取出試管，靜置3～5 min后，使用10 mL注射器配合7 cm以上長(zhǎng)度的長(zhǎng)針自上而下抽取上層7 mL血漿，取出長(zhǎng)針，由于PRP中的血小板不能長(zhǎng)時(shí)間保持其懸浮狀態(tài)，絕大多數(shù)血小板會(huì)在數(shù)秒后開始沉降[2]，為保持PRP中血小板的高濃度狀態(tài)，震蕩晃動(dòng)試管20～30次，把管壁和分離膠上的血小板全部清洗干凈后，管體倒置，以1 mL注射器抽取剩余的顏色較深(乳白色或略帶血色)的1ml血漿用于治療需要。

1.3 方法 治療組：PRP創(chuàng)面局部注射。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇局部麻醉或全身麻醉，先予以創(chuàng)面清創(chuàng)，去除創(chuàng)面壞死組織、老化肉芽。按先創(chuàng)緣后創(chuàng)面的先后順序以如下方法注射：(1)創(chuàng)緣注射：沿創(chuàng)緣每0.5～1 cm一個(gè)注射點(diǎn)，以平行創(chuàng)緣為平面，與該平面成30～45°進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蛞詣?chuàng)面中心為圓心，針尖向外注射，注射深度：2～4 mm，注射劑量：每個(gè)注射點(diǎn)PRP用量0.04～0.05 mL，注射前回抽無(wú)血液確定未注入血管后，即予以注射，注射過(guò)程無(wú)阻力并盡量保證無(wú)漏液。(2)創(chuàng)面注射：對(duì)于清創(chuàng)后基底軟組織厚度≥5 mm者：每0.5～1 cm2創(chuàng)面一個(gè)注射點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)按0.04～0.05 mL PRP劑量平均分配，以1 mL皮試注射器配2.5 mL注射器針頭進(jìn)行注射(擰緊針頭與注射器接頭處，避免注射過(guò)程中漏液)。注射角度：與創(chuàng)面成 30～45°進(jìn)針。注射深度：創(chuàng)面下2～4 mm，按劑量慢慢推注。對(duì)于清創(chuàng)后基底軟組織厚度<5 mm者，僅注射創(chuàng)緣即可，不予創(chuàng)面中注射。(3)骨質(zhì)外露創(chuàng)面：清創(chuàng)后，對(duì)于骨質(zhì)外露≥1 cm2，外露骨質(zhì)中心點(diǎn)至周圍最近軟組織緣距離>0.5 cm者，按外露骨質(zhì)面積平均分3～4等分，每個(gè)等分內(nèi)1個(gè)骨質(zhì)鉆孔，至松質(zhì)骨或骨髓腔有滲血即可，于孔內(nèi)注射PRP 0.04～0.05 mL。創(chuàng)緣及其余創(chuàng)面注射同前。(4)創(chuàng)面覆蓋：以凡紗覆蓋，紗布?jí)|包扎固定，避免創(chuàng)面受壓，2～3 d 創(chuàng)面換藥一次。對(duì)照組：常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，至創(chuàng)基新鮮。PRP 凝膠的制備覆蓋創(chuàng)面，包扎同前，每周更換一次PRP凝膠。

1.4 觀察指標(biāo) (1)創(chuàng)面愈合所需時(shí)間。(2)患者治療過(guò)程中PRP制備費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面治療至愈合時(shí)間、治療過(guò)程中制備PRP費(fèi)用比較 治療組創(chuàng)面治療至愈合時(shí)間、治療過(guò)程中制備PRP費(fèi)用均少于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 創(chuàng)面治療至愈合時(shí)間、治療過(guò)程中制備PRP費(fèi)用比較

2.2 典型病例 患兒男性，1歲6個(gè)月，因220伏電燒傷左手無(wú)名指2 d入院。采用PRP局部注射治療過(guò)程，PRP治療前左手無(wú)名指電燒傷清創(chuàng)后創(chuàng)面情況中節(jié)指骨、中近節(jié)指間關(guān)節(jié)外露，骨質(zhì)黃褐色，關(guān)節(jié)軟骨部分破壞(圖1a)；PRP局部注射治療后2周創(chuàng)緣部分肉芽生長(zhǎng)覆蓋部分外露骨質(zhì)及關(guān)節(jié)(圖1b)；治療后6周創(chuàng)面愈合(圖1c)。

注：a.PRP治療前；b.PRP局部注射治療后2周；c.治療后6周。

圖1 采用PRP局部注射治療過(guò)程

3 討 論

本文結(jié)果顯示，治療組創(chuàng)面治療至愈合時(shí)間、治療過(guò)程中制備PRP費(fèi)用均少于對(duì)照組(P均<0.05)。其原因在于：創(chuàng)面局部注射PRP，有效成分不離體，細(xì)胞生存生理環(huán)境無(wú)明顯改變，保證了局部組織血小板的有效高濃度，同時(shí)能更好地確保局部組織生長(zhǎng)因子高濃度狀態(tài)，并有效作用于創(chuàng)面局部靶向組織，從而更好地發(fā)揮局部抗感染力并促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。因此局部注射自體PRP治療組創(chuàng)面愈合快，療程顯著縮短。其次，制備PRP治療組以3周一次頻率顯著少于對(duì)照組每周一次頻率，大大減少了病人制備PRP耗材費(fèi)用，明顯減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，本文研究中治療組抽取血液量少，每次均≤16 mL全血，而PRP凝膠制備所需血液量多，采取PRP局部注射治療慢性創(chuàng)面能顯著減少患者失血，避免貧血，影響患者創(chuàng)面修復(fù)能力。因此，局部注射PRP治療方法更易于為患者接受。

綜上，PRP應(yīng)用于燒、創(chuàng)傷難愈創(chuàng)面治療以促進(jìn)局部創(chuàng)面修復(fù)的過(guò)程中，采取局部注射PRP治療方式較外用PRP凝膠可以更為有效，同時(shí)可以顯著縮短難愈創(chuàng)面的治療周期，降低患者治療費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量。