何媛，周濤，陳克麗

患者，男，42歲。因主訴發(fā)熱4 d于2018年6月5日入院，最高體溫39.7℃。無吸毒史、過敏史、遺傳病史、傳染性疾病家族史。查體:T 39.4℃，脈搏、呼吸、血壓正常，心、肺、肝、脾檢查未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 3.55×109/L，N 78.50 %，L 16.10%，M 4.8 %；RBC 5.14×1012/L，Hb 79 g/L，PLT 60×109/L；尿隱血試驗(yàn)、酮體、尿糖、尿蛋白陽性；大便隱血試驗(yàn)陽性；肝功能：ALT 191 U/L，AST 168 U/L，GGT 94 U/L，LDH 1 220 U/L；腎功能：SCr 323 μmol/L；TG 4.64 mmol/L；鐵蛋白>1 000.00 ng/ml；D-D>45.00 μg/ml，F(xiàn)DPs >150.00 μg/ml；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：粒系、巨核系增生明顯活躍，紅系缺如，易見噬血細(xì)胞(圖1見封3)；EBV-DNA、巨細(xì)胞病毒-DNA、呼吸道九聯(lián)檢(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)、登革熱、腫瘤標(biāo)志物檢測、多次細(xì)菌培養(yǎng)(骨髓、血液、糞便)、抗核抗體譜等均無異常。入院時(shí)胸部CT提示肺部炎性反應(yīng)可能，1周后復(fù)查提示雙上肺門區(qū)斑片模糊影且葉間裂及雙側(cè)胸腔積液；患者全腹部CT提示肝內(nèi)門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈脾內(nèi)分支積氣(圖2)；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示右心腔、下腔靜脈、門靜脈內(nèi)微氣泡，考慮靜脈系統(tǒng)積氣；腹部彩色超聲提示肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)廣泛顯著積氣，升結(jié)腸及回盲部腸壁彌漫性增厚。初步診斷為：(1)發(fā)熱查因；(2)門靜脈系統(tǒng)廣泛積氣、右心房積氣查因；(3)噬血細(xì)胞綜合征；(4)肺部感染；(5)血小板減少查因。入院后，患者病情進(jìn)展迅速，先后給予抗感染、激素、丙種球蛋白、營養(yǎng)支持等綜合治療，仍反復(fù)發(fā)熱，且曾有網(wǎng)格狀皮疹、間斷意識(shí)模糊、腹瀉、嘔吐等癥狀，后于入院后第10 d因多器官功能衰竭死亡。

圖2HPS患者入院時(shí)(A)、1周后(B)胸部螺旋CT影像表現(xiàn)及全腹部螺旋CT影像表現(xiàn)(C)

討 論噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)，是一種眾多病因?qū)е铝馨图?xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，所引起的嚴(yán)重甚至致命的過度炎性反應(yīng)綜合征[1]。分為原發(fā)性(pHPS)及繼發(fā)性(sHPS)，原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征最早于1952年報(bào)道，主要分為家族性噬血細(xì)胞綜合征(fHPS)及免疫缺陷相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(iHPS)，fHPS目前已確定與PRF1、Munc13-4(17q25)等基因缺陷有關(guān)，以嬰幼兒發(fā)病更多見，有研究顯示iHPS有80%患者年齡<20歲，70%患者為男性[2]。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征與各種原發(fā)病相關(guān)，如感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷[3-5]。對(duì)于HPS類型的確定，噬血細(xì)胞綜合征診治中國專家共識(shí)給出了建議，包括病史詢問、感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫因素檢查及基因缺陷檢查等，其中特別強(qiáng)調(diào)無論兒童還是成人，都存在原發(fā)性HLH的可能，故應(yīng)對(duì)所有確診HPS患者行相關(guān)檢查，包括NK細(xì)胞活性和脫顆粒功能檢測等與基因缺陷相對(duì)應(yīng)的蛋白表達(dá)量檢測，對(duì)于存在明確異常者送檢基因測序[1]。結(jié)合本例患者相關(guān)病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，可排除自身免疫性疾病、惡性腫瘤及免疫缺陷等原因，雖患者未行相關(guān)基因檢測，但患者肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)積氣，且曾有腹瀉、嘔吐等癥狀，考慮患者多為感染所致，目前針對(duì)肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)積氣的形成機(jī)制考慮有2種：(1)擴(kuò)張腸管內(nèi)壓力增加，腸黏膜層水腫、壞死、黏膜屏障破壞，使得腸腔內(nèi)氣體滲入腸壁小靜脈，經(jīng)腸系膜血管回流至門靜脈；(2)腸道及腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染波及腸道黏膜小靜脈，由靜脈內(nèi)產(chǎn)氣菌的直接感染造成[6]。本例患者考慮為第二種途徑導(dǎo)致肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)積氣，即因消化道感染繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征可能性較大。

根據(jù)我國2018年專家共識(shí)建議的噬血細(xì)胞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，本例患者在診斷標(biāo)準(zhǔn)中滿足8項(xiàng)中的5項(xiàng)：(1)病程中高熱>38.5℃且>7 d；(2)全血細(xì)胞兩系減少(血小板60×109/L、血紅蛋白79 g/L)；(3)空腹?fàn)顟B(tài)下三酰甘油4.64 mmol/L，為高三酰甘油血癥；(4)骨髓內(nèi)找到噬血細(xì)胞；(5)鐵蛋白>1 000.00 ng/ml，故噬血細(xì)胞綜合征診斷明確。

HPS治療包括兩方面，一方面可行誘導(dǎo)緩解治療，在誘導(dǎo)治療期使用HLH-1994方案即基于依托泊苷及骨髓移植治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，包括8周誘導(dǎo)治療及后續(xù)持續(xù)治療直到可行骨髓移植，5年生存率可達(dá)54%[7]，該例患者病情進(jìn)展迅速，一般情況極差，未予誘導(dǎo)治療；另一方面可行病因治療，有研究顯示病因治療與疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[1]，但若該病病因及病原體無法確定時(shí)，將會(huì)增加治療難度，該例患者雖經(jīng)積極搶救治療，但感染仍未控制，最后因并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。