吳瑩,李云平,趙茜茜,瞿力,蔣東妤,許立陽

尿毒癥作為腎內(nèi)科高危疾病，是慢性腎功能衰竭患者達到終末期所出現(xiàn)的一系列臨床綜合征，危害較大。對于尿毒癥患者，血液透析為其有效治療手段，隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，患者的生存率、生存質(zhì)量得以明顯改善。而對于血液透析患者，血管通路的暢通關(guān)系其生命安全，因此維護好血管通路極為重要。在血管通路的選擇中，動靜脈內(nèi)瘺最為常見，應(yīng)用廣泛。但是動靜脈內(nèi)瘺的長期應(yīng)用，也會由于血栓形成、內(nèi)膜增生等因素導(dǎo)致狹窄，甚至閉塞，影響患者的治療[1-2]。目前，臨床上針對動靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療主要采用經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)、外科手術(shù)等方式[3-4]?，F(xiàn)分析經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)在動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者治療中的價值及影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年3月—2018年3月重慶市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科治療血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者60例。以隨機數(shù)字表法分成2組，每組30例，觀察組行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，對照組行內(nèi)瘺切除重建術(shù)。觀察組男18例，女12例，年齡46～78(58.2±9.7)歲；透析時間2.2～7.8(4.2±1.7)年；原發(fā)?。郝阅I炎16例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病3例，其他3例。對照組男21例，女9例，年齡45～80(61.3±10.5)歲；透析時間2.0～7.5(4.9±2.1)年；原發(fā)病：慢性腎炎18例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病3例，其他2例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)經(jīng)超聲等檢查確認存在自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的血液透析患者；(2)血液透析時間>6個月，規(guī)律進行；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)動靜脈內(nèi)瘺完全閉塞的患者；(2)血液透析穿刺無法進行或困難的患者；(3)伴有其他器官功能障礙性疾病的患者；(4)資料缺失、不完整的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組：(1)以Seldinger技術(shù)行肱動脈(或者橈動脈)穿刺，放置4 F血管鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)引置入椎動脈導(dǎo)管于吻合口(或者吻合動脈)處，加入對比劑約10 ml，以判斷血管狹窄部位；置入微導(dǎo)絲于遠端靜脈，再在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下于血管狹窄部位置入球囊導(dǎo)管(直徑 4～6 mm，長度 20～40 mm，視患者血管狹窄部位具體情況選擇使用，必要時選擇高壓球囊)；(2)球囊置入后行擴張治療，擴張壓力保持8～15 atm，時間控制在1～3 min/次，反復(fù)進行2～5 次，擴張效果以狹窄程度<20%為滿意；若狹窄>30%，則需直徑>1 mm球囊再行擴張，待狹窄<20%時即可；(3)手術(shù)中注意保持0.5 mg/kg肝素化，手術(shù)之后需抗凝治療1周，且注意長期行抗血小板治療。所有患者均于術(shù)后當天行血液透析以排出所用造影劑。

1.3.2 對照組：(1)在臂叢神經(jīng)阻滯下，于吻合口近端做一2 cm左右的縱向切口，查找淺筋膜與脂肪組織交界處，于此處游離內(nèi)瘺靜脈端(明顯粗動脈化)，并向吻合口方向分離，直至查找到靜脈狹窄增生部位；(2)剪開深筋膜，深入游離橈動脈，于靜脈遠端將血管狹窄處結(jié)扎，并在靜脈近端以肝素鹽水行加壓擴張治療；(3)用止血夾夾住橈動脈，并做一6～8 mm縱向切口，適當修整靜脈側(cè)血管，并以無損傷縫線連續(xù)吻合靜脈、動脈、端側(cè)(過程中注意對血管內(nèi)膜的保護)；(4)最后撤去止血夾，此時可觸及內(nèi)瘺部位震顫明顯，待患者無活動性出血之后，對切口進行依次縫合。

1.4 觀察指標與方法 (1)術(shù)后內(nèi)瘺通暢率，包括術(shù)后1、6個月內(nèi)瘺通暢情況；(2)內(nèi)瘺狹窄部位血管指標：血管內(nèi)徑、血管橫斷面積、峰值流速，以飛利浦CX50超聲系統(tǒng)(飛利浦公司，荷蘭)對血管狹窄部位進行探查獲得，檢測均由同一人員進行；(3)血清單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血管內(nèi)皮生長因子-A(VEGF-A)水平：患者于術(shù)前、術(shù)后清晨空腹時抽取3 ml靜脈血，靜置離心(轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時間：1 min)，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，所用試劑盒購自森雄公司(上海)，嚴格按照操作說明進行；(4)炎性介質(zhì)：患者于術(shù)前、術(shù)后清晨空腹時抽取3 ml靜脈血，靜置離心(轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時間：1 min)，分離血清，以免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，以ELISA法測定白細胞介素-6(IL-6)，試劑盒購自森雄公司(上海)，嚴格按照操作說明進行；(5)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者內(nèi)瘺通暢率比較 手術(shù)后1、6個月血管內(nèi)瘺通暢率觀察組分別為100.0%(30/30)、73.3%(22/30)，對照組分別為100.0%(30/30)、56.7%(17/30)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2/P=0.000/1.000、1.832/0.176)。

2.2 2組患者內(nèi)瘺狹窄部位血管指標比較 術(shù)前，2組內(nèi)瘺狹窄部位血管指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后，2組內(nèi)瘺狹窄部位血管內(nèi)徑、血管橫斷面積均增大，且觀察組大于對照組(P<0.05)，2組血管峰值流速均降低，且觀察組低于對照組(P均<0.01)，見表1。

2.3 2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較 術(shù)前，2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后，2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4 2組患者血清炎性介質(zhì)水平比較 術(shù)前，2組患者血清hs-CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后，2組患者血清hs-CRP、IL-6水平均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.5 并發(fā)癥比較 觀察組穿刺部位血腫(術(shù)后自行痊愈)3例。對照組輕度滲血(及時止血后好轉(zhuǎn))1例、手背腫脹4例。2組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.577,P=0.448)。

3 討 論

動靜脈內(nèi)瘺為血液透析患者的首選血管通路方式，但存在著出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄、閉塞的危險。針對動靜脈內(nèi)瘺狹窄，臨床治療手段包括經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)、內(nèi)瘺切除重建術(shù)等，但該如何選擇使用，目前尚無統(tǒng)一認識。內(nèi)瘺切除重建術(shù)等外科手術(shù)具有簡單易行的特點，但反復(fù)使用也會造成血管耗竭，造成不良后果。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)的應(yīng)用則能夠保留血管、降低中心靜脈損傷，但亦有其不足，如操作復(fù)雜，且能引發(fā)血栓、血管破裂以及穿刺部位血腫[5-6]。因此，對于血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者，經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)、內(nèi)瘺切除重建術(shù)等手段如何選擇值得探究。

本結(jié)果表明，行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和行內(nèi)瘺切除重建術(shù)的患者在術(shù)后內(nèi)瘺通暢率、并發(fā)癥方面的比較差異無統(tǒng)計學意義，提示2種方式均能在一定程度上改善患者的病情，且不會帶來較多的危害。但值得注意的是，觀察組患者在術(shù)后血管內(nèi)徑、血管橫斷面積以及峰值流速改善方面的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組，提示在短期內(nèi)，經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者內(nèi)瘺通暢情況的改善要優(yōu)于內(nèi)瘺切除重建術(shù)，短期應(yīng)用效果更佳。并且值得注意的是，雖然2組患者術(shù)后6個月的血管內(nèi)瘺通暢率比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組的73.3%要較對照組的56.7%提高不少，這也在一定程度上肯定了經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)更好的短期效果，之所以無顯著差異，可能與樣本量少有關(guān)，今后可加大樣本量加以驗證。

對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生，靜脈內(nèi)膜增生為其主要原因，表現(xiàn)為平滑肌細胞異常增殖、遷移，生成新血管，基質(zhì)過度沉積等[7-8]。針對靜脈內(nèi)膜增生的研究，國內(nèi)外學者廣泛參與，但是對其機制仍未能研究清晰，一般認為多種細胞因子在其發(fā)生中發(fā)揮著作用[9-10]。MCP-1作為一種趨化因子，由多種細胞產(chǎn)生，具有趨化巨噬細胞、NK細胞、單核細胞等作用，促進炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展，還具有介導(dǎo)多種因子表達的作用，共同促進炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展。此外，MCP-1還可調(diào)節(jié)血管生成，在血管重塑中發(fā)揮作用。有研究顯示，MCP-1的高表達與血管的狹窄有著一定的相關(guān)性[11-12]。VEGF-A作為一種促血管生成因子，有著重要的生理作用，能夠促進血管內(nèi)皮細胞增殖、遷移。有研究顯示，VEGF-A對于血管重塑、再狹窄也有作用，當其高表達時，伴隨著新血管生成、內(nèi)膜增生等的發(fā)生[13-14]?？紤]到自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者存在的血管狹窄可能與MCP-1、VEGF-A有一定相關(guān)性，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，2組患者的MCP-1、VEGF-A水平均明顯下降，這與患者病情改善相一致，也在一定程度上提示MCP-1、VEGF-A在內(nèi)膜異常增生及自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄診療中的應(yīng)用價值，值得今后深入研究。同時觀察組患者的MCP-1、VEGF-A水平下降更為顯著，這也反映出經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者病情改善的作用要優(yōu)于內(nèi)瘺切除重建術(shù)。

表1 2組患者內(nèi)瘺狹窄血管情況比較

表2 2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較

表3 2組患者血清炎性介質(zhì)水平比較

在自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生、發(fā)展中，炎性反應(yīng)也發(fā)揮著重要作用[15]，因此，本研究對患者治療前后炎性介質(zhì)hs-CRP、IL-6水平的變化進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者治療后hs-CRP、IL-6水平明顯下降，且觀察組變化更為顯著，說明患者的炎性反應(yīng)得到控制，病情有效改善，且經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)較內(nèi)瘺切除重建術(shù)的效果更佳。

綜上所述，自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)治療能夠獲得良好效果，顯著改善其內(nèi)瘺通暢情況，且并發(fā)癥少，安全性高，同時患者的血清MCP-1、VEGF-A及炎性介質(zhì)水平亦發(fā)生顯著變化，這也在一定程度上提示可以通過對血液透析患者血液中MCP-1、VEGF-A水平進行監(jiān)測，起到一定的防治自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的作用，值得進一步研究。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

吳瑩：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；李云平：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;趙茜茜：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;瞿力：進行統(tǒng)計學分析;蔣東妤、許立陽：課題設(shè)計，論文撰寫