袁桂莉，郭繼忠，要彤，鄒玉安，張三明，徐濤，秦少?gòu)?qiáng)

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》，我國(guó)人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，且冠心病逐漸成為心力衰竭的主要原因[1]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)某些生物標(biāo)記物在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，為其診斷及預(yù)后提供支持[2]。Iwashita等[3]通過(guò)試驗(yàn)表明心力衰竭是精氨酸加壓素(arginine vasopressin，AVP)分泌系統(tǒng)的刺激和反饋形成的復(fù)雜綜合征。AVP是一種生物活性肽，是人體內(nèi)重要的應(yīng)激激素之一[4]。因其半衰期短、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，外周血中測(cè)定相對(duì)困難。和肽素作為一個(gè)新的生物學(xué)標(biāo)志物，是AVP原羧基末端的一部分，與AVP有著共同的化學(xué)合成來(lái)源,以等摩爾的量合成和分泌,檢測(cè)和肽素的濃度可提示 AVP的釋放[5]。和肽素作為 AVP 的代替物，在臨床上是急性心肌梗死和心力衰竭的診斷和預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前臨床上通過(guò)心臟超聲用于心功能評(píng)估的指標(biāo)有左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲罅魉?舒張晚期最大舒張速度比值(E/A比值)等。Tei指數(shù)是綜合反映心室收縮和舒張的指標(biāo)，不受檢查條件、心臟幾何形態(tài)、心室壓力等影響，對(duì)心功能障礙的總體評(píng)價(jià)很有意義。因此引入Tei指數(shù)這一指標(biāo)，擬分析和肽素在急性心肌梗死后心力衰竭的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年1月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科明確診斷為急性心肌梗死后心力衰竭患者80例作為研究組,男50例，女30例，年齡51～80(61.71±9.58)歲；心肌梗死部位：急性前間壁心肌梗死5例，急性前壁心肌梗死51例，急性高側(cè)壁心肌梗死4例，急性下壁心肌梗死20例；Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)11例。另外選取經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為無(wú)急性心血管事件的冠心病患者30例為對(duì)照組，男19例，女11例，年齡55～84(69.08±12.45)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室或影像檢查明確診斷為急性心肌梗死；按照《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]進(jìn)行Killip分級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦梗死病史，合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、骨骼肌創(chuàng)傷、血液病、慢性腎功能不全、肝功能明顯異常、風(fēng)濕性疾病者，2周內(nèi)服用過(guò)非甾體類(lèi)抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素或抗生素藥物者。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與方法

1.3.1 一般檢查：患者入院后查血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖、尿酸等。

1.3.2 和肽素檢測(cè)：入院后次日清晨采集患者肘靜脈血5 ml，室溫靜置30 min，離心收集血清置-80℃保存待測(cè)，應(yīng)用ELISA試劑盒(北京奇松生物科技有限公司生產(chǎn))檢測(cè)。

1.3.3 Tei指數(shù)計(jì)算：患者病情穩(wěn)定后，以Philips IE33型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀行心臟超聲心動(dòng)圖檢查，獲取心尖四腔心切面顯示二尖瓣環(huán)后間隔位點(diǎn)和左室側(cè)壁位點(diǎn)，心尖二腔心切面顯示左室前壁位點(diǎn)和下壁位點(diǎn)，心尖左室長(zhǎng)軸切面顯示前間壁位點(diǎn)和左室后壁位點(diǎn)，分別測(cè)量a值(舒張期二尖瓣血流頻譜結(jié)束至下一個(gè)心動(dòng)周期頻譜E峰開(kāi)始的時(shí)間)、b值(收縮期主動(dòng)脈瓣口前向血流頻譜的持續(xù)時(shí)間)即為心室射血時(shí)間(ET)。于各個(gè)位點(diǎn)同一圖像上測(cè)量a、b值，Tei指數(shù)=(IVCT+IVRT)/ET=(a-b)/b，計(jì)算6個(gè)位點(diǎn)的平均值作為左室整體功能 Tei指數(shù)最后數(shù)值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 研究組患者性別、年齡、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、尿酸等與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 2組患者血清和肽素及Tei指數(shù)比較 研究組血清和肽素及Tei指數(shù)分別為(22.62±8.50)pmol/L和(0.72±0.19)顯著高于對(duì)照組的(12.73±4.25)pmol/L和(0.42±0.11)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.188、0.6312，P=0.000)。

2.3 不同Killip分級(jí)心肌梗死合并心力衰竭患者Tei指數(shù)及血清和肽素水平比較 急性心肌梗死后心力衰竭患者隨Killip分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))升高，血清和肽素水平及Tei指數(shù)水平亦隨之升高(P均<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 急性心肌梗死后心力衰竭不同Killip分級(jí)患者血清和肽素水平及Tei指數(shù)比較

2.4 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平與Tei指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.910，P=0.000)。

2.5 ROC曲線(xiàn)分析 和肽素、Tei指數(shù)曲線(xiàn)下面積分別為0.693、0.642，表明和肽素及Tei指數(shù)均具有預(yù)測(cè)急性心肌梗死后心力衰竭的價(jià)值。和肽素的約登指數(shù)為0.442，此時(shí)最佳 cut-off 值為18.26 pmol/L，評(píng)估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特異度分別為95.7%和48.5%。Tei指數(shù)的約登指數(shù)為0.280，此時(shí)最佳 cut-off 值為0.62，評(píng)估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特異度分別為87.5%和40.5%，表明和肽素預(yù)測(cè)急性心肌梗死后心力衰竭的診斷意義更大，見(jiàn)圖1。

圖1 和肽素、Tei指數(shù)對(duì)急性心肌梗死后心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

臨床上急性心肌梗死后心功能不全的早期評(píng)估至關(guān)重要，Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)左室功能方面具有重要臨床價(jià)值,隨著心臟左室功能的惡化,Tei指數(shù)增大,其增大的變化趨勢(shì)與心功能惡化趨勢(shì)呈直線(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[7]。但目前多只測(cè)量左室收縮功能，實(shí)際上舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的2個(gè)階段，多同時(shí)存在，因此整體評(píng)估心功能迫在眉睫。Tei指數(shù)(心肌性能指數(shù))是一個(gè)綜合反映心臟收縮和舒張功能的新指標(biāo)，相比原有的心功能指標(biāo)有明顯優(yōu)勢(shì)，它不受心率、血壓、左心室結(jié)構(gòu)的影響，Tei指數(shù)測(cè)量簡(jiǎn)單、時(shí)間短，能夠全面反映心臟整體功能[8]。多項(xiàng)研究表明，Tei指數(shù)比射血分?jǐn)?shù)更能準(zhǔn)確地反映急性心肌梗死患者心功能水平[9]。

和肽素作為一個(gè)新的生物學(xué)標(biāo)志物，分子質(zhì)量小、保存方便、穩(wěn)定釋放，是臨床上急性心肌梗死和心力衰竭的診斷和預(yù)測(cè)指標(biāo)。Xu等[10]納入HFrEF(射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭)患者，隨著NYHA分級(jí)的增加，和肽素和NT-proBNP值升高，HFrEF患者血清和肽素水平與NT-proBNP水平呈正相關(guān)。Balling等[11]證實(shí)和肽素在心力衰竭或心肌梗死診斷方面是一個(gè)更好的標(biāo)記物。一項(xiàng)納入150例急性心肌梗死患者的研究經(jīng)過(guò)4個(gè)月隨訪(fǎng)表明，和肽素是急性心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭及死亡的預(yù)測(cè)因素,可以用于預(yù)后評(píng)估[12]。國(guó)外研究證實(shí)，血清和肽素升高是急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的強(qiáng)力預(yù)測(cè)指標(biāo),并且可以為心力衰竭提供危險(xiǎn)分層[13]。

本研究通過(guò)檢測(cè)急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平，并行Tei指數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平與Tei指數(shù)有顯著的相關(guān)性，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.910(P=0.000)。且依據(jù)急性心肌梗死后不同心功能分級(jí)，繪制和肽素及Tei指數(shù)對(duì)急性心肌梗死后心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估的ROC曲線(xiàn)，和肽素的最佳 cut-off 值18.26 pmol/L，此時(shí)評(píng)估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特異度分別為95.7%和48.5%，約登指數(shù)為0.442；Tei指數(shù)的最佳 cut-off 值為0.62，此時(shí)評(píng)估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特異度分別為87.5%和40.5%，約登指數(shù)為0.280，表明和肽素預(yù)測(cè)急性心肌梗死后心力衰竭的診斷意義更大，可能是急性心肌梗死后心力衰竭早期診斷、危險(xiǎn)分層的可靠臨床觀(guān)察指標(biāo)。可能的原因?yàn)榘l(fā)生急性心肌梗死后,出現(xiàn)心肌的不可逆壞死，一方面，心肌壞死后釋放大量炎性因子，并且血容量和血流動(dòng)力學(xué)的改變刺激機(jī)體激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生AVP，協(xié)同由下丘腦—垂體—腎上腺素軸產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，應(yīng)對(duì)應(yīng)激；另一方面，急性心肌梗死后，發(fā)生梗死區(qū)膨脹、室壁變薄、心室腔擴(kuò)大，左室功能障礙，心肌收縮不協(xié)調(diào)，收縮和舒張功能減低，IVCT和IVRT延長(zhǎng)、ET縮短,則 Tei 指數(shù)增加。多項(xiàng)研究均表明，Tei指數(shù)隨著心功能分級(jí)增加而增大，Tei指數(shù)與心功能分級(jí)有良好的相關(guān)性。且和肽素在心力衰竭患者血漿高表達(dá)，是早期診斷心力衰竭的指標(biāo)[14-15]，是急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)生及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]，能有效預(yù)測(cè)急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后判斷具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[17-19]。Lattuca等[20]經(jīng)過(guò)回歸分析，表明和肽素是急性心肌梗死患者1年內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)MOLITOR研究表明[21]：和肽素和多個(gè)新生物標(biāo)志物對(duì)心力衰竭患者有良好的預(yù)測(cè)作用。但仍需要進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證，從而更好地為急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者的防治提供更準(zhǔn)確的理論依據(jù)。

總之，血清和肽素可能是急性心肌梗死后心力衰竭診斷和危險(xiǎn)分層的可靠臨床指標(biāo)，有利于對(duì)急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的高?；颊哌M(jìn)行篩查，及早采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

袁桂莉：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)；要彤：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;郭繼忠：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；鄒玉安、徐濤：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改;張三明、秦少?gòu)?qiáng)：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析