王棟棟,陳 凱,孫宏志,郭小文,胡曉東,黃勁東

近年來，隨著工業(yè)的發(fā)展及交通事故的頻發(fā)，骨折患者數(shù)量日益增加，其中小腿部位骨折創(chuàng)傷最常見，導致臨床上脛腓骨骨折發(fā)病率居高不下。由于解剖結構的特殊性，小腿脛腓骨中多段粉碎性骨折越來越多，而且常伴有嚴重的軟組織損傷、體液的大量丟失和高能量的急劇損耗。因此，根據(jù)脛腓骨骨折的特點，如何正確選擇手術時機，采取何種固定治療方式進行手術治療，對患者疾病治療及預后轉歸具有重要意義。本文就此進行了綜述，為臨床脛腓骨骨折的治療提供參考。

1 難復性脛腓骨骨折的定義及特點

難復性脛腓骨骨折是指兩個平面以上的脛腓骨雙骨干的斷裂，它不僅是簡單的兩個骨折的疊加，還是一種坍塌式骨折，即多個骨折部位之間留下一段或多段游離骨干，常伴有骨塊的劈裂、分離、旋轉和移位等，其具有創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、診治復雜等特點[1-2]。正常生理狀態(tài)下，脛骨主要通過骨膜血管和滋養(yǎng)動脈兩個來源進行血液供應，以維持機體活動[3]。脛腓骨骨折后，創(chuàng)傷部位的滋養(yǎng)血管和骨膜均發(fā)生斷裂或撕脫，高能量損傷導致骨膜血供消失，極易出現(xiàn)骨組織缺血性壞死；再加上骨折類型復雜、開放性創(chuàng)口污染、軟組織缺損嚴重等因素也會造成骨不愈合、組織感染、皮膚壞死等并發(fā)癥[4]。此外，高能量損傷暴力導致的脛腓骨骨折還會造成血管、肌肉等合并傷，最終形成骨筋膜室綜合征等嚴重后遺癥。

2 難復性脛骨骨折的解剖學基礎

脛骨作為人體主干骨，是下肢支持人體質量的核心部分，腓骨同樣負擔了1/6的人體承重量，兩者通過骨間膜和上下脛腓關節(jié)連接，構成一個整體。脛腓骨的結合使得下肢可負荷生物應力得到加強鞏固。脛骨中下1/3骨干的橫截面從上至下呈現(xiàn)為三棱形，然后逐漸過渡到四方形。然而就是在這一過渡區(qū)域和交界處，脛骨骨形態(tài)非常脆弱，極易發(fā)生骨折。脛骨前內側覆蓋的皮膚、皮下組織和其他部位相比，少且菲薄，如果出現(xiàn)意外事故，該處發(fā)生骨折，骨折斷端的碎片非常容易劃破皮膚，最終導致開放性骨折，使病情更復雜。脛骨滋養(yǎng)動脈自脛骨軸上中1/3后側進入骨內滋養(yǎng)孔，然后再進入脛骨皮質中下行3.0～4.0cm到達骨髓腔內。如果脛骨上中段1/3處、或是中下段1/3處發(fā)生骨折，脛后動脈受損，滋養(yǎng)動脈容易發(fā)生斷裂[5]，骨折端血液循環(huán)則不暢，受損骨膜血液供應不足。與此同時，脛骨干下1/3處無肌肉組織附著，開放性創(chuàng)口極易感染損傷，小腿下段骨組織缺血壞死，造成骨折愈合較慢而發(fā)生延遲愈合或不愈合。此外，在小腿解剖學上，脛腓骨、肌筋膜、脛腓骨間膜和深筋膜共同組成了4個筋膜室。脛腓骨骨折發(fā)生后髓腔內出血、血管破裂出血或肌肉損傷出血等均會導致骨筋膜室內壓力急劇增加，從而引發(fā)肌肉、神經(jīng)缺血，形成骨筋膜室綜合征。下肢組織缺血壞死也會造成腓總神經(jīng)從損傷，下肢功能會受到嚴重影響。

3 難復性脛骨骨折的治療方案

脛腓骨骨折治療方案有多種，主要包括了術前評估、手術固定及注意事項等環(huán)節(jié)。

3.1 術前評估 臨床骨折治療大多采用手術固定治療方案。脛腓骨骨折術前需要評估軟組織損傷程度和骨折兩個方面的情況，尤其是難復性脛腓骨骨折，術前評估必不可少。(1)軟組織損傷程度：脛腓骨覆蓋的軟組織較少，骨折時是否為開放性骨折，軟組織損失程度包括分度、腫脹度，神經(jīng)血管損傷及筋膜室綜合征并發(fā)癥等均是影響固定治療的重要因素。(2)骨折情況：大多數(shù)脛腓骨骨折均屬于開放骨折，因此固定治療中需特別注意“階段固定”。損害控制骨科學概念[6-8]提出“階段固定”的重點是根據(jù)病情發(fā)展，在不同階段給予相應的治療方案。具體有：早期治療的核心是做好清創(chuàng)、抗感染及軟組織修復；預防組織感染、缺血及壞死是為促進損傷骨組織恢復創(chuàng)建一個穩(wěn)定環(huán)境；后期則是采用微創(chuàng)技術，行“微創(chuàng)”骨折內固定治療，為關節(jié)早期功能鍛煉及骨折愈合創(chuàng)造最終的穩(wěn)定環(huán)境。初期治療中，外固定支架固定是第一階段的首選治療方法，使骨折斷端短時間內保持相對的穩(wěn)定，避免了二次損傷。圖1a為脛腓骨中下段開放性多段骨折X線檢查結果，圖1b為外支架固定治療。但該方法仍存在一定的缺陷，外支架固定時固定針需穿透髓腔(圖1b)，這對后期手術治療造成了一定的感染風險。因此實際治療中，臨床醫(yī)生需根據(jù)不同骨折損傷類型，選擇性采用外支架固定。例如，針對Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折，傷口進行常規(guī)清創(chuàng)縫合，跟骨結節(jié)牽引即可[9]，無需采用外固定支架固定，修復軟組織控制感染后即行內固定，可避免對二期手術的影響，從而降低感染率，減少住院時間。而針對Gustilo Ⅲ型骨折，術前評估除清創(chuàng)預防感染，還需要首選外固定支架，保持骨折斷端的相對穩(wěn)定，避免再次錯位損傷，促進傷口愈合，為后續(xù)內固定手術治療做好準備。通過上述術前評估處理，既可以避免早期軟組織及骨折斷端的感染壞死，還能為后期內固定手術治療做好準備，降低治療風險。

3.2 內固定選擇 根據(jù)骨折部位及AO分類，復雜的脛腓骨骨折也稱為42 C型骨折，42代表脛腓骨，C型則是復雜性骨折，即多處骨折伴有高能量損傷,機體全身處于應激狀態(tài),生物儲備降低,手術復雜，患者不耐受等，見圖2。復雜的脛腓骨骨折手術時機及內固定物的選擇是影響術后恢復的重要因素。過去，骨折內固定常采用傳統(tǒng)的開放性手術治療，AO原則對指導骨折內固定治療雖然起到了積極的作用，但是后續(xù)存在一定的生物學缺陷。因此，在AO技術基礎上，微創(chuàng)技術(BO)的出現(xiàn)和發(fā)展給創(chuàng)傷骨科治療帶來了新的思想方向和治療方法?，F(xiàn)在微創(chuàng)技術理念逐漸被認可并在臨床得到廣泛應用。

圖1 a.脛腓骨中下段開放性多段骨折X線片；b.外固定支架固定治療

復雜的脛腓骨骨折固定治療有多種選擇，例如髓外固定和髓內固定。難復性脛腓骨骨折髓外固定治療主要是采用MIPPO技術置入橋接鋼板，雖然起到了固定作用，但是對損傷嚴重的軟組織和骨膜會造成二次傷害，血液供應遭到進一步破壞。另外，脛腓骨多段粉碎性骨折，復位非常困難，常需切開復位，置入橋接鋼板固定增加了骨折延遲愈合、不愈合及切口感染、內置物外露等并發(fā)癥。外部固定中非手術治療還包括了石膏外固定，整個小腿均需要石膏固定，膝踝關節(jié)功能嚴重受到影響，骨折愈合后膝踝關節(jié)功能退化，會出現(xiàn)強直、僵硬等現(xiàn)象，同時骨折對位、對線往往欠佳，治療效果不理想[10]。因此，臨床上目前脛腓骨骨折不推薦髓外固定治療。

復雜的脛腓骨骨折治療目前大多采用中心髓內固定治療，主要是脛骨髓內釘內固定，其不會額外增加容積。在創(chuàng)傷部位存在明顯腫脹的情況下，髓內釘也可以大大降低切口并發(fā)癥的發(fā)生。髓內釘屬于中軸線固定，從力學角度分析，髓內釘更接近于正常脛骨力線，其固定堅固，沒有應力遮擋，有利于促進術后患肢功能的恢復[11]。當患者骨折端穩(wěn)定后下床負重時，髓內釘對骨折端具有軸向加壓作用，有助于骨折愈合[12]。另外，彈性髓內釘對于脛腓骨多段性骨折具有應力分享式的力學傳導作用，鈦合金良好的彈性恢復力通過髓腔的3個接觸點轉換為推力和壓力，可促進骨折的復位，其彈性固定作用在肢體進行主動活動和部分負重活動時骨折端存在微動和可變性，有利于骨痂的形成，促進骨折的早期愈合[13-14]。

脛骨內固定后還需要進行腓骨固定，難復性脛腓骨骨折中腓骨固定有助于恢復小腿長度和對力線的支撐，腓骨復位重建了脛腓骨骨間韌帶的連接，可防止脛骨的旋轉畸形，能幫助脛骨復位。固定腓骨對脛骨骨折固定后出現(xiàn)的力線不良有改善作用，還能恢復骨間膜血供系統(tǒng)，改善脛腓骨血供狀況[15-16]。因此，腓骨固定復位也在難復性脛腓骨骨折內固定治療中不可或缺。脛腓骨內固定治療見圖2。

a b c

圖2 脛腓骨多段骨折及內固定治療.a.脛腓骨干C3型骨折；b.閉合鋼板橋接固定；c.術后6個月骨折基本愈合

髓內固定符合生物力學結構，具有橫向、軸向和抗彎的穩(wěn)定性，可避免固定后的骨折端發(fā)生移位或錯位成角。該治療方式與傳統(tǒng)切開復位比較屬于微創(chuàng)治療，其鐮刀狀的彎頭設計為閉合復位提供了方便，對骨膜和局部血運的破壞小，創(chuàng)傷小，更適合在臨床推廣使用[17]。

如果脛骨骨折在脛骨上端或下端，如脛骨平臺骨折，關節(jié)面存在塌陷與骨折塊移位，單位面積上所承受的壓力不均，局部接觸面的軟骨磨損，均會加重疾病進展。如圖3所示，圖3a為脛骨平臺骨折，圖3b為脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折，此時單純使用髓內釘無法達到治療效果，首先需將壓縮骨折塊復位，行松質骨拉力螺釘內固定聯(lián)合球囊擴張復位硫酸鈣骨水泥填充治療。如圖4所示，圖4a為松質骨拉力螺釘內固定聯(lián)合骨水泥填充治療后3d X線結果，圖4b和圖4c分別為治療后30d及60d X線檢查結果。關節(jié)鏡下撬撥復位自體或異體骨移植聯(lián)合拉力螺釘固定也是是目前治療脛骨平臺塌陷骨折最常見的方式。在此基礎上結合關節(jié)鏡技術、球囊擴張技術、可注射硫酸鈣骨水泥等微創(chuàng)手段治療脛骨平臺塌陷骨折，效果良好。

圖3 a.脛骨平臺骨折;b.脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折

圖4 a.松質骨拉力螺釘內固定聯(lián)合骨水泥填充治療后3d;b.術后30d和60d X線片

3.3 手術操作方法 難復性脛腓骨骨折內固定手術治療中，根據(jù)骨折移位方向，在脛骨兩端外側或內側分別植入斯氏針，裝入二維撐開器，撐開創(chuàng)傷部位，先進行腓骨復位,然后在患肢的外踝尖1cm處作1.5cm長的手術切口，尖錐開口器撐開切口，暴露手術視野，最后，根據(jù)腓骨最窄處髓腔直徑的2/3，選擇合適的彈性髓內針植入。對于無法復位的腓骨斷端，采用克氏針操縱桿技術閉合復位后，再采取上述操作植入合適的彈性髓內針進行內固定。脛骨復位方法和腓骨相同，在脛骨外側髁間嵴內側開口進針，插入導針后，空心轉擴髓，根據(jù)髓腔直徑植入合適的空心脛骨髓內釘。特殊情況下，為避免中間游離骨塊發(fā)生旋轉，擴髓時可采用2枚施氏針分別從內外側半皮質固定后C型臂透視下擴髓，如位置不理想可結合阻擋釘技術輔助復位，最終實現(xiàn)脛骨內固定復位治療。

3.4 注意事項 脛腓骨多段骨折治療原則主要是恢復小腿長度和負重。因此，內固定治療中應重點關注膝、踝關節(jié)的負重功能恢復，避免骨折端的成角畸形和旋轉移位導致的關節(jié)勞損[18]。術中復位應注意下肢力線、旋轉及長度，具體有：(1)控制術中脛骨長度。一般而言，大多數(shù)患者骨折后骨折線分為橫形和斜形。如果骨折線是橫形，臨床治療采用閉合復位即可，患者脛骨預后長度即能恢復正常，而斜形骨折大多數(shù)是粉碎性骨折，若不采取相應措施，臨床上易出現(xiàn)肢體短縮的情況。針對這一類骨折患者需要進行充分的術前預估。骨折術中應注意將患者健側消毒，通過儀器監(jiān)測和健側對比得到正確的脛骨長度。一旦發(fā)現(xiàn)置入髓內釘后患側肢體有短縮，立刻鎖定遠端部位，向下敲擊髓內釘矯正，直到患肢脛骨長度符合預期[19]。(2)控制術中旋轉也是脛腓骨多段骨折治療中的難點。術前分別在患者的髂前上棘及髕骨中點做記號，輔助手術部位的確定。術中消毒直至髂前上棘，并備一長的細線，閉合復位置入髓內釘后將線通過髂前上棘和髕骨中點，再向下觀察是否位于第1、2趾間，如發(fā)現(xiàn)有旋轉畸形，可在遠端鎖定后作相應的調節(jié)[20]。

4 小結

難復性脛腓骨骨折仍是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的一個重大挑戰(zhàn)，必須全面了解各種治療方法的長處和短處，根據(jù)脛腓骨骨折的特點，采取正確的治療方式，精心設計手術。髓內固定是中心性固定，符合生物力學原理,結合撐開器和操縱桿技術后大幅度提高了難復性脛腓骨多段骨折治療的成功率，同時還可避免軟組織的損傷，增加骨折端穩(wěn)定性，保護了骨折端血運，有較高的安全性，提高了骨折愈合率[21-23]。但臨床上難復性脛腓骨骨折治療還存在許多其他問題，仍需要更多病例和探索更加優(yōu)化的治療方法。