張 理，席小燕，林炎水，賴盛其

全髖關節(jié)置換術(THA)可快速重建關節(jié)功能，術后恢復快，已成為股骨頸骨折(FNF)的常見術式[1]。資料顯示，盡管THA治療FNF具有一定的優(yōu)勢，但因老年FNF患者多身體機能衰退，免疫力降低，且多合并各種慢性疾病，部分患者難以承受THA帶來的應激反應，不但加大手術風險，術后康復也相對較慢[2]。快速康復是將循證醫(yī)學已證實效果確切的多種措施應用于圍術期患者管理，盡量緩解手術導致的應激反應，降低手術風險，促進患者快速康復的方法[3]。成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2014年7月—2017年6月將快速康復應用于老年FNF行THA治療的患者，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組128例老年FNF患者。其中男性72例，女性56例；年齡62～83歲，平均71.44歲；致傷原因：跌倒傷75例，墜落傷26例，道路交通傷22例，其他5例；骨折至手術時間4～7d，平均3.51d；部位：右側66例，左側62例；Garden分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型35例，Ⅲ型47例，IV型22例；Singh指數(shù)：5級49例，6級79例。納入標準：經(jīng)影像學檢查，符合FNF診斷標準；符合THA手術指征；患者知情同意；首次行THA。排除標準：翻修手術者；凝血功能障礙者；髖部骨折史者；手術不耐受者；肝腎功能不全者；認知功能障礙；惡性腫瘤者。將上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為快速康復組(n=64)與對照組(n=64)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準備案。

表1 兩組一般資料比較

組別部位(右側/左側)Garden分型(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/IV型)Singh指數(shù)(5級/6級)快速康復組(n=64)34/3011/19/24/1023/41對照組(n=64)32/3213/16/23/1226/38χ2/t值0.1240.6270.295P值0.7250.8900.587

2 方法

2.1 對照組 術后，對照組采用常規(guī)康復方案。術后依患者意愿下床鍛煉，鍛煉期間疼痛患者給予藥物治療。

2.2 快速康復組 術后，快速康復組采用快速康復方案。(1)制定快速康復方案組。全面評估患者實際情況，按照患者實際量身定做康復方案。(2)康復宣教。利用多媒體、小冊子及現(xiàn)場講解等方式，讓患者掌握快速康復理念及實施流程，了解術后并發(fā)癥及康復注意事項，消除患者恐懼心理，使其敢于接受現(xiàn)實。(3)疼痛管理。給予患者地佐辛、塞來昔布等鎮(zhèn)痛藥物，超聲導入藥物離子，局部冷敷等多模式鎮(zhèn)痛。(4)康復鍛煉。術后，患者麻醉消失后即囑其于床上進行肌肉等長收縮鍛煉，鍛煉以患者可忍受為標準；術后2d，患者即下床鍛煉，按照實際情況逐步延長鍛煉時間，增加鍛煉量，如有必要可給予助步器協(xié)助鍛煉，鍛煉時間≥2h/d；術后1周，進行步態(tài)及肌力鍛煉，逐步完成患側臀肌、股四頭肌等長收縮鍛煉及髖關節(jié)屈曲、踝泵運動等鍛煉，并循序進行坐位髖關節(jié)屈曲及膝關節(jié)伸直鍛煉。待其可于輔助器下獨自站立后，開始行步態(tài)訓練，訓練時要先邁患腿然后再邁健腿，鍛煉時間30min/次，2次/d；術后2～10周，展開肌力及柔韌性鍛煉，進行功能性活動，逐步恢復其步態(tài)至正常。待上述鍛煉完成后，即開展向前上臺階訓練，并進行單側靜態(tài)站立及雙側動態(tài)活動訓練，提高其平衡及本體感覺能力，鍛煉時間30min/次，2次/d；術后11～14周，認真評估前期康復鍛煉，評估過關后增加訓練強度，使用彈力繃帶進行鍛煉，進行站立、下蹲及下臺階鍛煉，引導患者參與日常功能性活動，鍛煉時間30min/次，2次/d。

3 觀察指標

觀察兩組康復后6、12個月髖關節(jié)功能，日常生活能力及生存質(zhì)量評分；血清緩激肽(BK)、前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)、腦內(nèi)神經(jīng)肽Y(NPY)等疼痛因子；首次下床時間、術后住院時間及住院費用；術后并發(fā)癥。以Harris評分[4]評價髖關節(jié)功能；以日常生活能力量表(ADL)[5]評價日常生活能力；以生存質(zhì)量量表(WHO-QOL)[6]評價生存質(zhì)量，分值越高說明康復效果越好；以ELISA法檢測疼痛因子。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組Harris評分、ADL評分、WHO-QOL評分比較

康復6、12個月，快速康復組Harris評分、ADL評分、WHO-QOL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；康復12個月，兩組Harris評分、ADL評分、WHO-QOL評分均較康復6個月增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組康復6、12個月疼痛因子比較

康復6、12個月，快速康復組BK、PGE2、5-HT、NPY等疼痛因子均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；康復12個月，兩組BK、PGE2、5-HT、NPY等疼痛因子均較康復6個月降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組Harris評分、ADL評分、WHO-QOL評分比較

與康復6個月比較：*P<0.05

表3 兩組疼痛因子比較

與康復6個月比較：*P<0.05

3 兩組首次下床時間、術后住院時間及住院費用比較

快速康復組首次下床時間、術后住院時間及住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組術后并發(fā)癥比較

快速康復組術后并發(fā)癥發(fā)生率(7.81%)低于對照組(59.38%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組首次下床時間、術后住院時間及住院費用比較

表5 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

術前禁止飲食，圍術期酸堿及水電解質(zhì)失衡，術后疼痛，術中操作給患者帶來的創(chuàng)傷，均會導致THA患者產(chǎn)生強烈的應激反應，影響術后康復[7]。研究證明，緩解或解除應激反應，可減少術后并發(fā)癥，促進患者康復[8]。資料顯示，傳統(tǒng)康復常易導致肌肉萎縮、關節(jié)愈合不良等并發(fā)癥，給患者術后康復帶來較大影響[9]。快速康復以循證醫(yī)學為基礎，認真分析患者實際病情，向患者提供多種療效確切的干預措施，促進患者康復[10]。健康宣教可使患者掌握快速康復知識及康復注意事項，消除其緊張情緒，緩解心理應激，提高其參與康復鍛煉的依從性[11]。疼痛干預可緩解機體應激，避免傷害性刺激敏化中樞，提高疼痛閾值，減少術后痛感，促進患者早期進行康復鍛煉，避免其因懼怕疼痛逃避康復鍛煉，避免因長期臥床導致并發(fā)癥的發(fā)生[12]?？焖倏祻涂纱龠M肌肉收縮，改善局部血液循環(huán)，給手術區(qū)組織細胞提供充足的營養(yǎng)及氧氣，促進受損組織快速恢復[13]?？焖倏祻涂商岣哽o脈血回流速度，預防靜脈血栓[14]?？焖倏祻涂纱龠M胃腸蠕動，提高消化系統(tǒng)功能，可為患者康復提供更多的物質(zhì)和能量[15]。本研究于術后1周即進行步態(tài)及肌力鍛煉，提高患側臀肌、股四頭肌的力量，避免步態(tài)異常影響髖關節(jié)功能的恢復。術后2～10周，逐步展開肌力及柔韌性鍛煉，恢復其步態(tài)至正常，可有效提高髖關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性，防止代償性步態(tài)，提高平衡力。術后11～14周，在前期康復鍛煉的基礎上增加訓練強度，可有效促進關節(jié)功能恢復，提高假體的穩(wěn)定性。在本研究中，康復6、12個月，快速康復組Harris評分、ADL評分、WHO-QOL評分均高于對照組，首次下床時間、術后住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組，提示快速康復較常規(guī)康復更有助于患者康復。

THA、FNF均可產(chǎn)生強烈機體應激，致使生成大量疼痛因子[16]。THA、FNF常易引發(fā)炎性反應，導致IL-1β、NF-κB、TNF-α等促炎性因子生成，促炎性因子可激活相應受體，經(jīng)各自信號通道介導，促進上調(diào)疼痛因子[17]。BK常以其B1、B2受體亞型的形式引發(fā)疼痛，其中，B1受體亞型可引發(fā)炎性痛覺過敏，并導致疼痛持續(xù)；B2受體亞型可提高傷害性感受器活性，并保持其活性持續(xù)[18]。PGE2可在直接引發(fā)疼痛的同時，促進痛覺神經(jīng)沖動在中樞中傳導，使疼痛加重。PGE2還可引發(fā)并促進炎性反應，在提高神經(jīng)根敏感性的同時降低其痛閾[19]。5-HT可介導不同受體亞型下行投射至脊髓水平，異化或抑制疼痛信號通道，介導疼痛發(fā)生或緩解疼痛。在外周，5-HT受體亞型可激活傷害性感受器，產(chǎn)生、維持疼痛，并促進疼痛信號的傳遞[20]。NPY具有強烈的Ca2+依賴性血管收縮活性，可促進血管收縮，減少局部血供，導致組織細胞損傷。NPY還可促進肥大細胞產(chǎn)生5-HT，導致痛覺過敏或引發(fā)疼痛[21]。在本研究中，康復6、12個月，快速康復組疼痛因子水平均低于對照組，提示快速康復可緩解機體炎性反應，促進受損組織快速恢復，減少釋放疼痛因子，緩解患者疼痛。

總之，快速康復可快速重建老年FNF、THA患者髖關節(jié)功能，提高日常生活能力及生存質(zhì)量，抑制釋放疼痛因子，且康復快，值得臨床應用。