郭慶山，周思儒

復位內固定手術是四肢骨折的常見治療方式，而適當?shù)氖中g方式、復位技巧及可靠的固定本質上是為術后軟組織修復、骨折愈合、運動以及全身機能康復創(chuàng)造有利條件，均是為肢體功能的恢復奠定一個物質基礎，要想使肢體獲得滿意的功能恢復，還需要給予仔細周到的康復醫(yī)療。實際上手術后的康復訓練已經日益為臨床醫(yī)師接受[1]，圍手術期康復治療是完整的骨創(chuàng)傷救治中不可或缺的重要組成部分。科學的圍手術期康復管理將影響患者的結局預后。

1 創(chuàng)傷骨科圍手術期康復的工作模式

傳統(tǒng)的工作模式是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師負責早期診斷、評估以及治療，然后將非手術及手術后治療的患者轉到康復科，再由專業(yè)的康復醫(yī)師與治療師實施與指導康復治療。這種工作模式看似有利于兩個學科各自的發(fā)展，但弊端也很明顯。一方面，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師對于患者的全程康復規(guī)劃考慮不全面，導致圍手術期康復干預措施實施不足或不合理，甚至可能影響準確選擇最佳的手術方式。另一方面，康復醫(yī)師對患者早期病情及手術治療特點認識不足，可能會導致消極治療延誤最佳康復時機，或是激進治療引起不良后果，如內固定失效和骨折延遲愈合、不愈合等。

因此，需要建立創(chuàng)傷骨科及康復醫(yī)學一體化的工作模式，在其基礎上科學合理地實施圍手術期康復治療，即由創(chuàng)傷骨科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、治療師和護士等組成醫(yī)療團隊，采用恰當?shù)目祻陀媱?，共同負責患者的診斷、治療和功能康復。而這正符合加強康復外科(enhance recovery after surgery,ERAS)的理念。由于創(chuàng)傷骨科原發(fā)損傷、麻醉、手術等造成的應激反應將持續(xù)于整個治療和功能鍛煉的全過程，因此，創(chuàng)傷骨科ERAS理念不僅包括快速手術、微創(chuàng)操作、合理的麻醉方式和減少術后不必要的引流等，還包括注重圍手術期及術后的康復。

該理念應用較多的病種是老年髖部骨折。由于延期手術會增加并發(fā)癥，增加病死率和延緩康復時間，筆者在臨床治療中對高齡股骨粗隆間骨折患者采取了整體救治措施，即整合院內急救資源，多學科合作，多手段穩(wěn)定合并癥、避免并發(fā)癥，建立手術“綠色通道”，個性化選擇手術方式，結合ERAS各項措施及一體化康復理念，顯著縮短了患者的術前等待時間、住院時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

2 創(chuàng)傷骨科圍手術期康復的主要內容

圍手術期是指圍繞手術治療的全過程，創(chuàng)傷骨科圍手術期康復也可分為術前準備、術中參與及術后康復。

2.1 術前準備

2.1.1 評估教育 評估基礎疾病、受傷類型、文化程度與經濟水平等基本情況，進行充分溝通和教育，判斷預后及制定可行的康復計劃，使患者對治療目標及流程有全面清晰的認識。有文獻報道，恰當?shù)男g前宣教可顯著提高術后功能恢復水平及減少住院時間[2]。需注意的是，盡管對患者進行了廣泛的教育和反饋，但患者仍會習慣性地超越承重和康復的限制[3]。

2.1.2 加強心理輔導 減輕患者受傷后的恐怖心理和緊張情緒，提高圍手術期康復的依從性。

2.1.3 術前參與 康復醫(yī)師需加強與患者溝通，在術前鎮(zhèn)痛、血栓防治、合理的骨折制動與初期穩(wěn)定、術前搬運等方面均可發(fā)揮積極作用。參與術前討論尤為重要，根據(jù)術后患者康復需求提出對手術方式的建議意見，制定科學的術后康復計劃。如考慮到某些患者依從性較差，可能需要更穩(wěn)定的固定方式等。

參照貴州省第2次土壤普查分級標準，對pH、有機質、全氮、有效磷、速效鉀等進行分級，每個養(yǎng)分指標均為6級水平，分別為1級(極豐富)、2級(豐富)、3級(最適宜)、4級(適宜)、5級(缺乏)、6級(極缺乏)，并簡單分為上等、中等、下等3級[14]，各種養(yǎng)分含量分級指標見表1。

2.2 術中參與 手術相關人員應在體位擺放、麻醉操作及手術過程中盡量避免影響術后康復的副損傷及并發(fā)癥。康復醫(yī)師也應參與創(chuàng)傷骨科手術，從而理解手術入路波及的組織及范圍，明確損傷類型及程度，了解固定的穩(wěn)定性及術中關節(jié)活動度等相關信息，為術后實施功能康復打下基礎。

2.3 術后康復 早期關節(jié)主、被動活動和早期負重是目前流行的加速康復理念，通常認為可以加速功能恢復，防止關節(jié)固定的并發(fā)癥，如僵硬和肌肉萎縮[4-5]。然而，加速康復的潛在風險是可能增加傷口并發(fā)癥、骨折移位固定失敗以及骨折延遲或不愈合的風險[6]。

因此，術后康復即把握組織修復及功能恢復的平衡，使患者在疾病治愈的基礎上獲得最大的機體功能，達到手術治療的最佳療效。這是創(chuàng)傷骨科圍手術期康復的重點難點，需要把握的主要內容包括：負重狀態(tài)(早期與延遲、完全與部分、保護或不保護)、制動程度(石膏固定、可活動支架或不固定)和活動范圍(早期與延遲、受限與不受限、被動與主動)。

3 四肢骨折康復進展

恰當?shù)目祻陀媱澬枰紤]骨折類型、軟組織損傷范圍和患者的具體特點。如多發(fā)傷患者常見多處肢體損傷，下肢骨折盡早負重有助于肌力及關節(jié)功能的恢復，可能需要使用拐杖或助行器進行活動，而上肢必須負重，如果同時存在上肢骨折，更傾向于手術治療且更應該堅強固定以利于術后立即負重，否則可能只能坐在輪椅上，直至下肢骨折愈合，嚴重影響手術及康復療效。

3.1 上肢骨折臨床康復研究進展

3.1.1 鎖骨 鎖骨骨折固定術后立即負重活動安全性的證據(jù)尚不足[7]。傳統(tǒng)方案建議手臂懸吊固定2～6周，隨后進行物理康復治療[8]。

使用的接骨板類型會影響術后的康復計劃。骨盆重建接骨板固定失敗率和畸形愈合率較高，明顯影響預后并會推遲術后康復方案[9]。而解剖型加壓接骨板內固定術后，患肢使用臂帶允許立即“鐘擺”練習，術后2周停用臂帶開始關節(jié)活動度訓練，術后6周開始增強肌力，大多數(shù)患者術后3個月可無限制性活動[10]。鎖骨骨折遠端是向下的應力，使用拐杖可產生向上的應力將其抵消。因此，允許多發(fā)骨折患者在加壓內固定術后立即使用平臺型拐杖或助行器進行活動。

3.1.3 肘部 肘關節(jié)創(chuàng)傷及手術后常發(fā)生關節(jié)僵硬，而長期制動導致的關節(jié)周圍軟組織攣縮和異位骨化是其僵硬的主要原因之一[12]。肘關節(jié)周圍纖維組織形成及關節(jié)攣縮可發(fā)生在1周內，因此，應早期保護性主被動屈伸活動，避免肘關節(jié)周圍骨折長時間固定(肱骨遠端、尺骨近端、尺骨鷹嘴、橈骨頭/頸)，如果擔心肘部內固定術后穩(wěn)定性較差，可以使用肘部活動支具，即便固定也不應超過2周[13]。對于需要早期下床活動者，一般術后2～4周可使用平臺型助行器下地活動。然而，早期肘關節(jié)活動會增加軟組織腫脹、感染以及尺神經損傷的風險[14]。

3.1.4 前臂 目前缺乏關于橈骨和尺骨干骨折固定術后康復計劃的文獻報道。對于簡單型橈尺骨干骨折，AO原則建議采用加壓接骨板對其進行解剖復位固定，術后早期負重及活動的安全性較高，特別是對多發(fā)傷有下肢損傷的患者尤其有益。此外，在這類患者中使用平臺型助行器有助于減少腕部和前臂的負荷。一般情況下，鼓勵患者術后立即開始腕和肘關節(jié)活動，有下橈尺關節(jié)不穩(wěn)定或肘關節(jié)脫位者，術后需要使用石膏或支具保護。

3.1.5 橈骨遠端 橈骨遠端骨折屬于關節(jié)周圍骨折并常累及腕關節(jié)。與肘關節(jié)相似，一旦僵硬將難以恢復關節(jié)活動范圍，影響生活能力[15]。術后應進行早期漸進的腕關節(jié)活動，避免固定2周以上。一般情況下，骨折穩(wěn)定內固定后允許患者立即進行腕關節(jié)主動活動及輕微負重，并且允許需要下地負重的患者使用助行器。而對于骨折累及關節(jié)內以及伴嚴重骨質疏松內固定不穩(wěn)定的患者，石膏或支具固定制動不應超過2周。

關于橈骨遠端骨折圍手術期康復方案的文獻報道較多。2014年，Brehmer和Husband[16]一項隨機對照研究比較了81例橈骨遠端骨折患者掌側接骨板內固定圍手術期加速和延遲康復。加速康復組術后3～5d開始腕部和手指的主動關節(jié)活動，術后2周開始腕部及前臂被動活動和輕度腕部等長肌力訓練，術后4周進行腕部等張肌力訓練，術后8周內腕活動度、力量、上肢功能評定量表 (disability of arm shoulder and hand，DASH) 評分顯著改善，然而術后12周與延遲康復組的結果差異無統(tǒng)計學意義。加速康復計劃將有助于早日恢復腕部功能，其他獨立研究團隊也得到了相似的結果與結論[15，17]。

使用標準手杖時上肢承重占體重的25%，使用單前臂拐杖為45%，使用腋窩拐杖為80%[18]。這些患者的上肢骨折內固定需要術后立即負重?？偨Y文獻，上肢骨折內固定后推薦采用以下負重及康復鍛煉措施(表1)。

表1 上肢骨折內固定術后推薦的負重及康復鍛煉方案

3.2 下肢骨折臨床康復研究進展 下肢機械負重負荷較大，深靜脈血栓形成、肺炎和壓瘡等臥床并發(fā)癥的風險高，尤其是對于下肢長期制動的患者[19-20]，圍手術期需要更精心的護理。

3.2.1 髖部骨折 股骨頸和粗隆部骨折是老年人最常見的骨折部位之一，多見于低能量損傷。據(jù)報道，在床上活動和使用便盆等動作產生的髖關節(jié)負荷，接近無支撐步行所產生的力量，所以髖部骨折內固定術后限制負重沒有生物力學依據(jù)[21]。進一步的系列研究發(fā)現(xiàn)，無論是采用空心螺釘、動態(tài)加壓接骨板、髓內釘內固定或是人工髖關節(jié)置換術，老年髖關節(jié)骨折術后立即負重均是安全的，可以加速康復，改善術后功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[22-24]。

需要注意的是，年輕患者的髖部骨折不同于老年骨質疏松性髖部骨折，一般創(chuàng)傷能量大、骨折粉碎且不穩(wěn)定，內固定失敗風險高。Dehghan等[10]建議年輕髖部骨折患者內固定后限制早期負重。

3.2.2 股骨骨折 帶鎖髓內釘是治療股骨及脛骨干骨折的主要方式，而股骨干帶鎖髓內釘術后立即負重是安全的，即使存在粉碎性骨折[25]。

對于累及遠端關節(jié)以及假體周圍骨折而言，接骨板內固定仍發(fā)揮著重要作用，然而少有關于其圍手術期康復的報道。一般情況下，采用接骨板固定治療股骨遠端關節(jié)周圍骨折，術后6～12周采用保護性負重。關于假體周圍骨折，骨折類型、固定穩(wěn)定性以及患者因素在決策中起重要作用。對于老年患者，一般建議早期負重以盡量避免長期固定和臥床并發(fā)癥。對于年輕患者內固定穩(wěn)定的情況下允許立即負重，而在骨折粉碎的情況下允許在6周內可耐受的負重。

3.2.3 髕骨 髕骨橫行骨折傳統(tǒng)采用張力帶固定，術后應在可耐受范圍內立即負重，然而何時開始關節(jié)活動一直存在爭議。傳統(tǒng)觀念認為術后3周內膝關節(jié)應完全固定，以防止骨折移位。但大多數(shù)的經驗是早期膝關節(jié)運動是安全的，建議術后使用膝關節(jié)活動支具，并允許立即關節(jié)活動，并充分考慮術中骨折固定的穩(wěn)定性，以確定具體活動量。

3.2.4 脛骨平臺骨折 接骨板內固定是脛骨平臺骨折內固定的首選方式。有研究表明，較簡單的脛骨平臺骨折(如Schatzker Ⅰ～Ⅲ)術后允許立即可耐受的負重，而更復雜且不穩(wěn)定的骨折類型(如Schatzker V～VI)，可能需要2塊以上接骨板固定，術后6～12周行保護性負重[26]。

筆者認為圍手術期康復計劃取決于骨折類型，并需特別留意膝關節(jié)周圍軟組織損傷情況。無論骨折類型和固定策略的復雜性，術后應立即允許一定范圍的膝關節(jié)運動，從而防止關節(jié)僵硬。

3.2.5 Pilon骨折 關于Pilon骨折術后負重時機和活動程度無文獻建議。大多數(shù)外科醫(yī)師將負重限制在術后6～12周?？紤]到Pilon骨折的不穩(wěn)定性及軟組織情況，建議在術后2周開始踝關節(jié)活動，術后6周穿踝套進行可耐受的保護性負重。

3.2.6 踝部骨折 各地關于踝關節(jié)骨折圍手術期康復方案各不相同。北美的傳統(tǒng)康復方法是將負重和運動推遲至術后6周，而歐洲則傾向于采用加速康復方案。加速康復計劃是否能改善踝部功能存在爭議，但這些研究均未報道復位或內固定失敗風險增加[27-28]，而延遲康復的患者中由于內固定刺激而要求內固定取出的比例明顯增多。這可能與長時間固定后接骨板周圍軟組織瘢痕增多有關[28]?？紤]到加速康復對踝關節(jié)功能的潛在益處，建議在踝關節(jié)骨折術后穿戴踝套盡早保護性可耐受的負重以及關節(jié)活動，防止僵硬和瘢痕組織的形成。必須指出的是，合并踝部韌帶損傷或存在需要固定的較大后踝骨折時，可能需要更長的限制負重期。

3.2.7 跟骨 不推薦跟骨關節(jié)內骨折接骨板內固定術后立即負重。盡管采用了更安全的鎖定接骨板技術，但依然建議4～6周不負重，然后根據(jù)具體骨折類型及軟組織耐受程度逐步負重[29]。

在下肢骨折中，應至少允許患者腳趾輕觸負重避免不負重，這有助于下肢肌力及關節(jié)功能的恢復，甚至是促進骨折愈合?？偨Y文獻，下肢骨折內固定后推薦采用以下負重及康復鍛煉措施(表2)。

表2 下肢骨折內固定術后推薦的負重及康復鍛煉方案

4 小結

對于四肢骨折圍手術期康復計劃，目前還沒有明確的術后負重和活動建議。然而，根據(jù)患者具體骨折部位及類型，結合創(chuàng)傷骨科及康復醫(yī)師的意見及豐富經驗，可以得到個性化創(chuàng)傷骨科圍手術期康復方案。

原則上，關節(jié)周圍骨折術后應避免長時間固定，早期開始活動以防止關節(jié)僵硬。上肢骨折術后應允許早期負重，尤其對于需要上肢負重進行活動的多發(fā)傷患者。推薦踝和髖關節(jié)骨折內固定術后的老年患者早期負重，而其他下肢骨折早期負重有益的證據(jù)相對不足。此外，患者因素，如年齡、身體質量指數(shù)、神經疾病和康復指導的依從性等，將影響預后結局和圍手術期康復計劃的制定。未來需要創(chuàng)傷骨科及康復醫(yī)學相互融合，進一步開展高質量相關研究，為制定圍手術期明確的康復指南奠定基礎。