鄭 旻，黃偉杰，杜曉禾，倪 綱

老年肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，是較常見的骨折類型，近年來其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[1]。早期對肱骨骨折的治療通常為懸垂石膏固定等非手術治療，治療時間較長，需較長時間才能正?；顒?，此外切開復位手術治療對患者機體損傷較大，不利于術后恢復，而肩峰下入路鎖定鋼板手術固定作用顯著，創(chuàng)傷面積小，應用于肱骨近端骨折優(yōu)勢明顯[2]。既往文獻報道[3]，肱骨骨折的治療過程中因應激反應的出現(xiàn)，間接影響了患者凝血系統(tǒng)，可能會增加血栓形成的風險，因此在手術前后需要對患者凝血相關指標進行監(jiān)測。本研究對筆者醫(yī)院收治的80例肱骨近端骨折患者的臨床資料進行分析，旨在探討肩峰下入路與三角肌入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折近期療效及對凝血功能的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2018年1月筆者醫(yī)院收治老年肱骨近端骨折患者80例。入選標準：(1)符合肱骨近端骨折診斷標準[4]；(2)年齡>65歲；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，治療前患者簽署書面知情同意書(批號：倫審2015-21號)。排除標準：(1)有出血傾向或凝血功能障礙者；(2)存在嚴重溝通障礙或精神疾病者；(3)伴有橈神經(jīng)損傷者。根據(jù)手術方入路的不同，將80例患者分為三角肌入路組及肩峰下入路組，每組40例。三角肌入路組男性25例，女性15例；年齡67～75歲，平均68.3歲。骨折Neer分型：二部分骨折8例，三部分骨折25例，四部分骨折7例。肩峰下入路組男性23例，女性17例；年齡66～72歲，平均67.9歲。骨折Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折 23例，四部分骨折8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法

三角肌入路組：采用三角肌入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療。在患者肩峰中點處作前縱向切口，仔細分離三角肌，將肱骨頭與大結(jié)節(jié)完全顯露，其余操作同肩峰下入路組。

肩峰下入路組：采用肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療。仰臥并臂叢麻醉，對手術部位進行消毒并鋪巾。在肩關節(jié)外側(cè)部位縱向切口，注意要防止周圍的神經(jīng)血管束損壞。剝離三角肌并將大結(jié)節(jié)充分顯出，在兩側(cè)牽開肌肉并露出骨折部位，將血腫與小碎骨清除，復位骨折端。C型臂X線機檢查確保固定結(jié)果滿意后，選用適合患者的鎖定鋼板，在肱骨近端外側(cè)放置并鎖定鋼板，再由遠到近緩慢擰入螺釘，再次通過X線檢查，確定后擰上鎖定螺釘。逐層關閉切口并置入引流管。兩組患者手術由同一位醫(yī)師完成。

3 觀察指標

(1)記錄兩組患者手術時間、住院時間、骨折愈合時間及術中出血量。(2)比較兩組患者Neer評分變化情況。Neer評分標準：滿分100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差，分數(shù)越高，說明術后肩關節(jié)功能恢復越好。(3)比較兩組患者凝血指標變化情況。取患者空腹靜脈血3～5mL，3.8%枸櫞酸鈉抗凝，1 000～2 000r/min進行離心10min，分離血清，采用全自動血凝儀對患者手術前后的血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血漿纖維蛋白原(FIB)進行測定。(4)對兩組患者均進行為期6個月門診隨訪(每4周1次)，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，比如切口感染、旋肱血管損傷。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者術中、術后指標比較

肩峰下入路組患者手術時間、住院時間、骨折愈合時間及術中出血量顯著少于三角肌入路組(P<0.001)。見表1。

2 兩組患者Neer評分比較

治療后兩組患者Neer評分均顯著高于治療前，其中肩峰下入路組Neer評分上升幅度顯著高于三角肌入路組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者凝血指標評分變化比較

治療后，兩組患者INR指標水平均無明顯變化(P>0.05)，PT、APTT指標水平均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療后，兩組患者PT、INR、APTT指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三角肌入路組患者治療后FIB指標水平顯著高于肩峰下入路組(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

肩峰下入路組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%(1/40)，顯著低于三角肌入路組15.00%(6/40)(χ2=3.914，P=0.048)。見表4。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者術中、術后指標比較

表2 兩組患者Neer評分比較

表3 兩組患者凝血指標評分變化比較

同組與治療前比較：*P<0.05；治療后與三角肌入路組比較：#P<0.05

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

a b

圖1 患者女性，54歲，道路交通事故致肱骨外科頸骨折。三角肌入路手術后9個月隨訪基本恢復正?；顒?。a.右肱骨外科頸骨折術前X線片(左)及三角肌入路切開復位內(nèi)固定術后X線片(右)；b.右肱骨外科頸骨折術前CT冠狀位(左)、術前CT三維重建(中)及三角肌入路切開復位內(nèi)固定術后CT冠狀位(右)

a b c

圖2 患者女性，62歲，摔倒致右側(cè)肱骨近端骨折，經(jīng)前外側(cè)肩峰下入路鋼板內(nèi)固定治療，術后9個月隨訪顯示功能恢復良好。

a.右側(cè)肱骨近端骨折術前X線片；b.術中小切口大體照；c.術后9個月隨訪骨折復位良好

討 論

肱骨近端骨折是臨床中較常見的骨折類型，老年人骨密度較低，普遍存在骨質(zhì)疏松，在受到外界擠壓、摔倒時，肱骨容易發(fā)生骨折[5]。臨床傳統(tǒng)治療手段多為外固定，其特點為固定時間長，易使關節(jié)僵硬，不利于功能恢復，此外采用內(nèi)固定方式不牢固，容易產(chǎn)生內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥[6]。近年來較多文獻采用鎖定鋼板治療，在牢固固定骨折部位的基礎上，還能縮短恢復時間，及早進行恢復性訓練，更有益于肩關節(jié)術后的康復[7]。

本研究中，肩峰下入路組患者術后Neer評分均明顯升高，且肩峰下入路組患者術后Neer評分顯著高于三角肌入路組，表明肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定對肱骨近端骨折療效顯著，能減緩患者手術部位疼痛，有助于恢復患者肩關節(jié)功能。APTT、INR、PT能夠反映患者凝血功能，PT、APTT值過高則說明有凝血功能障礙，INR值過高則說明血液凝固所需時間較長。本組研究中，手術后兩組患者APTT、INR、PT比較差異無統(tǒng)計學意義，而肩峰下入路組患者FIB水平較低，表明肩峰下入路組患者手術后應激反應與三角肌入路組相比較小，證實肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療可通過改善凝血指標避免血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。另一方面，本組研究中肩峰下入路組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于三角肌入路組，表明肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定對于治療肱骨近端骨折具有較好的安全性。

因肱骨近端骨折類型極其復雜，若在手術中發(fā)生損傷，不僅對肩袖功能有損害，且手術過程中的應激反應還會對肱骨頭的血供有影響[8]。手術創(chuàng)傷會產(chǎn)生血液高凝，提高上肢靜脈血栓形成的風險，因此在臨床上有必要選擇一種科學合理的手術方式。肩峰下入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折是一種科學的固定方式，能夠加快患者肩關節(jié)的恢復[9-10]。該手術方式的臨床優(yōu)勢如下：(1)手術切口小，手術操作較容易，對皮膚外觀的改變較小；(2)可以保護腋神經(jīng)和旋肱血管束，避免遭受損傷；(3)不需要切斷三角肌，對機體組織的損傷小，減少對三角肌收縮功能的影響[11]；(4)骨折復位確切且穩(wěn)定性高。此外，手術當中需注意以下幾點：(1)復位大結(jié)節(jié)時，為避免損傷肩袖，操作不可過于劇烈；(2)內(nèi)固定時應減少對軟組織的剝離；(3)手術時應注意確保導向器鉆孔與螺釘方向無誤；(4)術后的康復訓練應遵循指導，不宜劇烈活動。

綜上所述，肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折近期療效顯著，可顯著改善老年患者肩關節(jié)功能及凝血功能指標水平，安全性高，值得臨床推廣。