吳曉天，何小健，潘福根，付文芹

骨盆骨折多由高能量損傷引起，非手術(shù)治療的致死率和致殘率很高，而手術(shù)治療不當(dāng)也會產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)經(jīng)皮固定的骨盆前環(huán)損傷是一種微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點，已在臨床上廣泛推廣[1]。為探討釘棒系統(tǒng)不同術(shù)式的臨床療效，筆者對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院收治的48例分別采用改良3釘和常規(guī)2釘固定的Tile B型骨盆骨折患者進行對照研究。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2016年3月—2017年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院收治的骨盆前環(huán)損傷患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷后出現(xiàn)髖部疼痛活動受限；骨盆擠壓試驗和分離試驗陽性；經(jīng)X線及三維CT檢查確診骨盆前環(huán)不穩(wěn)定損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、精神疾??；嚴重骨質(zhì)疏松癥；合并復(fù)雜髖臼骨折；開放性骨盆骨折或有感染性創(chuàng)面?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。研究通過本院倫理委員會審批。

按不同固定方式將患者分為改良3釘組和常規(guī)2釘組，每組24例。改良3釘組：男性13例，女性11例;年齡22～57歲，平均38.2歲；致傷原因：道路交通傷10例，墜落傷9例，擠壓傷5例；按照Tile分型[2]：B1型6例，B2型13例，B3型5例。常規(guī)2釘組：男性10例，女性14例；年齡20～54歲，平均34.4歲；致傷原因：道路交通傷9例，墜落傷12例，擠壓傷3例；按照Tile分型：B1型4例，B2型15例，B3型5例。兩組在性別、年齡、ISS評分、骨折類型、術(shù)前時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

2 手術(shù)方法

改良3釘組：患者取仰臥位，全身麻醉。在兩側(cè)髂前下棘處沿腹股溝方向作3cm斜形切口，髂前下棘位置在體型瘦弱者可直接觸及，肥胖患者則可通過髂骨斜位透視確定。在縫匠肌與闊筋膜張肌間鈍性分離顯露髂前下棘，注意辨認保護股外側(cè)皮神經(jīng)。于兩側(cè)髂前下棘處各置入萬向椎弓根釘1枚，通過髂骨斜位透視確認釘?shù)捞幵邝墓莾?nèi)外側(cè)皮質(zhì)之間由髂前下棘指向髂后上棘，位于坐骨大切跡的上方。椎弓根釘長度60～80mm，直徑6.5～7mm，并應(yīng)高出骨面15～40mm，視患者體型而定，避免壓迫神經(jīng)血管組織。在恥骨聯(lián)合上方2cm處作2～3cm 橫切口，鈍性分離后定位一側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，置入萬向椎弓根釘1枚，置入方向為縱向與頭側(cè)成角45°～60°，通過骨盆入口位透視確定釘?shù)捞幱趷u骨結(jié)節(jié)前后側(cè)皮質(zhì)之間。此處椎弓根釘長度35～50mm，直徑6.5～7mm。用長血管鉗從兩側(cè)髂前下棘切口向恥骨聯(lián)合上方切口作皮下軟組織隧道，將鈦棒預(yù)彎塑形后經(jīng)隧道與3枚椎弓根釘聯(lián)結(jié)固定。根據(jù)骨折類型對兩側(cè)髂前下棘處螺釘進行適當(dāng)加壓或撐開復(fù)位，經(jīng)透視復(fù)位滿意后先鎖緊兩側(cè)髂前下棘處螺帽，再鎖緊恥骨結(jié)節(jié)處螺帽(圖1)。

常規(guī)2釘組：同樣方法在兩側(cè)髂前下棘處各置入萬向椎弓根釘1枚。從一側(cè)髂前下棘切口向另一側(cè)切口作皮下隧道，再將預(yù)彎塑形的鈦棒經(jīng)隧道與兩側(cè)髂前下棘處椎弓根釘聯(lián)結(jié)固定。同法行骨折復(fù)位操作，透視滿意后鎖緊兩側(cè)螺帽(圖2)。

a b c d

圖1 患者男性，41歲，擠壓致骨盆骨折，行改良3釘固定。a、b.術(shù)前X線片及三維CT示左側(cè)恥骨上下支骨折移位，右側(cè)骶骨骨折無移位，骶髂關(guān)節(jié)正常；c.術(shù)后X線片示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意；d.術(shù)后8個月取內(nèi)固定后X線片示骨性愈合

a b c

圖2 患者男性，46歲，交通事故致骨盆骨折，行常規(guī)2釘固定。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)前三維CT；c術(shù)后5個月X線片

3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后3d內(nèi)予臥床制動、消腫鎮(zhèn)痛對癥治療。術(shù)后3d起鼓勵患者在床上練習(xí)主被動翻身及下肢肌肉功能鍛煉。術(shù)后3周起扶拐下地行部分負重訓(xùn)練，然后負重程度逐漸增加，術(shù)后6周起正常負重行走。術(shù)后3個月以后根據(jù)骨折愈合及患者功能康復(fù)情況擇期取出內(nèi)固定。

4 觀察評價指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后2、3個月和末次隨訪的Majeed功能評分、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)。Majeed評分標(biāo)準(zhǔn)[3]包括疼痛30分，工作20分，站立36分(輔助行走12分，獨立行走12分，行走距離12分)，就坐10分，性生活4分。>85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折不愈合或延遲愈合、股外側(cè)皮神經(jīng)激惹、股神經(jīng)麻痹等。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者獲得6～13個月隨訪，平均9.2個月，無失訪及死亡病例。改良3釘組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均多于常規(guī)2釘組(P<0.01)。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊咴诠钦塾虾缶〕鰞?nèi)固定，取內(nèi)固定手術(shù)時間為術(shù)后4.5～9個月，平均6.2個月。改良3釘組術(shù)后2個月及3個月隨訪時的Majeed功能評分優(yōu)于常規(guī)2釘組(P<0.05)，末次隨訪時兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

兩組患者術(shù)中均未損傷腹膜、膀胱、尿道、精索、圓韌帶等重要器官組織。術(shù)后均無切口感染、深靜脈血栓、骨折延遲愈合、內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥。兩組均各有4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)物理非手術(shù)治療大腿麻木癥狀緩解并在術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù)正常。改良3釘組另有1例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹，即刻再次手術(shù)將螺釘旋出骨質(zhì)少許后癥狀明顯緩解，早期內(nèi)固定取出后2個月內(nèi)恢復(fù)正常。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

討 論

骨盆前環(huán)由恥骨聯(lián)合及兩側(cè)恥骨支構(gòu)成，對骨盆環(huán)的穩(wěn)定性占30%[4]。Tile B型骨折主要指水平位旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定而垂直位穩(wěn)定的骨盆前環(huán)損傷伴或不伴后環(huán)部分損傷。對Tile B型骨折的旋轉(zhuǎn)復(fù)位固定可以重建骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性，積極促進骨盆功能恢復(fù)。骨盆骨折的微創(chuàng)固定因其創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點日益成為手術(shù)治療的趨勢。

釘棒系統(tǒng)經(jīng)皮微創(chuàng)固定骨盆前環(huán)骨折由Kuttner等[5]于2009年首次報道，常規(guī)是在兩側(cè)髂前下棘各置1枚萬向螺釘，2釘之間由鈦棒經(jīng)皮下連接固定。從髂前下棘到髂后上棘存在連續(xù)的骨性通道，且髖臼上方骨質(zhì)密度高，因此可提供穩(wěn)定的釘骨結(jié)合區(qū)域[6]。鈦棒的皮下軌跡正好位于兩側(cè)髂前下棘之間的皮膚褶皺處，即Bikini線，這在肥胖患者尤為明顯。Bikini線與兩側(cè)腹股溝、恥骨聯(lián)合構(gòu)成Bikini區(qū)。Vaidya等[7]認為Bikini區(qū)在體位變化時保持皮膚位置恒定，即使在腹部膨隆的肥胖患者也移動很小。因此釘棒對于患者的坐立、下蹲及行走沒有影響。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是術(shù)后常見并發(fā)癥，股神經(jīng)和股動脈損傷較少見[8]。Osterhoff等[9]認為螺釘旋入骨質(zhì)過深及鈦棒預(yù)彎不足會壓迫股神經(jīng)和股動脈，螺釘旋入過淺同樣會刺激淺表的股外側(cè)皮神經(jīng)及縫匠肌；螺釘高于骨面2cm應(yīng)該是最安全的距離。Bi等[10]則發(fā)現(xiàn)2釘固定患者術(shù)后早期常訴恥骨部持續(xù)疼痛，考慮是恥骨部位沒有固定，導(dǎo)致恥骨支骨折端局部微動。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)2枚螺釘固定時的萬向尾帽在釘棒鎖定后仍存在微動，從而帶動連接棒的微動，亦可能誘發(fā)恥骨部疼痛。

骨盆橋技術(shù)也是一種微創(chuàng)固定方法，由Cole等[11]于2012年報道，即用鋼板經(jīng)皮下連接髂前上棘和恥骨聯(lián)合固定骨盆前環(huán)。該方法尤其適用于固定半側(cè)骨盆前環(huán)，對于雙側(cè)恥骨支骨折，需要雙鋼板在恥骨聯(lián)合處重疊固定，操作復(fù)雜。單純鋼板不能對骨盆前環(huán)進行加壓或者撐開復(fù)位；而骨折愈合后由于皮下瘢痕組織長入鋼板的空螺孔中，造成內(nèi)固定取出困難并增加血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

改良3釘固定正是結(jié)合了常規(guī)2釘固定和骨盆橋技術(shù)的優(yōu)點，在一側(cè)恥骨結(jié)節(jié)增加1枚萬向螺釘，與兩側(cè)髂前下棘的2枚螺釘構(gòu)成三角幾何結(jié)構(gòu)，增加了釘與棒的固定點，減少了恥骨支骨折端的微動，穩(wěn)定性要優(yōu)于2釘固定[12]。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)3枚螺釘萬向尾帽及鈦棒的彈性微動幅度明顯降低，術(shù)后亦無明顯恥骨部持續(xù)疼痛存在。恥骨結(jié)節(jié)的選擇視具體骨折情況而定，對于單側(cè)恥骨支骨折，當(dāng)骨折線遠離恥骨聯(lián)合時選擇在骨折側(cè)恥骨結(jié)節(jié)置釘；對于雙側(cè)恥骨支骨折，則選擇在骨折程度較輕的一側(cè)置釘；而對于雙側(cè)恥骨支粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松的老年患者，在恥骨結(jié)節(jié)處置釘無法形成有效固定，不適用3釘固定[13]。李斯銘等[14]認為對于單側(cè)恥骨支骨折，骨折側(cè)置釘?shù)?釘固定模式生物力學(xué)穩(wěn)定性最高。連接3枚螺釘?shù)拟伆粑挥贐ikini線以下的Bikini區(qū)內(nèi)，類似于骨盆橋鋼板的皮下軌跡，更接近骨盆前環(huán)的生理弧度，減少了對肥胖患者腹腔的壓迫及俯臥位時的不適。Reichel等[15]認為骨盆橋鋼板與重要血管神經(jīng)組織之間均有一定的安全距離，因此筆者認為鈦棒的皮下軌跡不會對股神經(jīng)和股動脈產(chǎn)生壓迫。通過從兩側(cè)髂前下棘切口向恥骨聯(lián)合上方切口可以預(yù)先建立皮下隧道，類似微創(chuàng)鋼板固定的雙隧道匯聚技術(shù)，可以減少2釘固定時鈦棒直接從一側(cè)髂前下棘切口穿出對股外側(cè)皮神經(jīng)的潛在牽拉傷。在骨折復(fù)位固定時，筆者體會是先鎖緊兩側(cè)髂前下棘螺釘，使釘骨應(yīng)力主要集中于骨質(zhì)厚實的髖臼上方，而骨量相對稀疏的恥骨結(jié)節(jié)處螺釘最后鎖緊則主要起輔助支撐作用。

本研究中改良3釘組有1例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹，考慮是螺釘旋入過深所致，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，即刻進行手術(shù)調(diào)整，取出內(nèi)固定后恢復(fù)正常，沒有發(fā)生永久性損傷。兩組患者術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)損傷均考慮是釘棒系統(tǒng)植入產(chǎn)生的暫時性神經(jīng)激惹癥狀，后期完全恢復(fù)。Vaidya等[16]認為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀會在內(nèi)固定取出后完全緩解，也跟術(shù)者的操作熟練程度有關(guān)。改良3釘組的手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，但住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明增加1枚螺釘固定僅僅擴大了局部皮膚切口創(chuàng)傷，無重要神經(jīng)血管的永久性損傷，并未導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的明顯增加。而常規(guī)2釘組術(shù)后2個月及3個月Majeed評分明顯偏低，考慮是骨折臨床愈合前，患者恥骨部疼痛所致，可以認為是3釘固定的穩(wěn)定性更好，術(shù)后疼痛癥狀較輕，能更早恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。而骨折愈合后，恥骨骨折端微動消失，末次隨訪時Majeed評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種固定方式均能有效重建骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性，恢復(fù)骨盆功能。

綜上所述，應(yīng)用釘棒系統(tǒng)常規(guī)2釘固定和改良3釘固定骨盆前環(huán)在操作上均是安全可行的，手術(shù)并發(fā)癥少，最終均能有效治療Tile B型骨盆骨折。但改良3釘固定生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，可以更早期促進骨盆功能康復(fù)，值得臨床推廣。本研究只是單中心的短期臨床對照試驗，尚需大樣本、多中心的臨床對照及中長期隨訪結(jié)果來進一步驗證。