熱娜古麗·斯迪克,張潔,張麗,李曉嵐

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,烏魯木齊830011；2 新疆醫(yī)科大學(xué))

目前，糖尿病已成為臨床常見的代謝性疾病，其中90%以上為2型糖尿病(T2DM)[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生睡眠障礙的比率較正常人群高[2]。實(shí)驗(yàn)研究和流行病學(xué)報(bào)道也顯示，長(zhǎng)期睡眠不足或睡眠質(zhì)量不佳均會(huì)造成葡萄糖代謝的變化，促使胰島素不敏感或產(chǎn)生拮抗性以及對(duì)葡萄糖耐受性降低，造成清晨空腹血糖或糖化血紅蛋白(HbA1c)水平上升[3]。目前，國(guó)內(nèi)研究大多分析T2DM患者主觀睡眠質(zhì)量與血糖控制之間的關(guān)系[4]，鮮有客觀睡眠質(zhì)量的相關(guān)研究。因此，本研究采用主客觀的睡眠測(cè)量工具，進(jìn)一步全面監(jiān)測(cè)T2DM患者的睡眠質(zhì)量并分析其與血糖控制的相關(guān)性，旨在為改善該疾病患者睡眠質(zhì)量和更好地控制血糖提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，選取新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2016年6月1日～2017年3月1日收治的T2DM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～80歲，性別不限；②無(wú)語(yǔ)言和行動(dòng)障礙，可獨(dú)立自主完成問(wèn)卷和訪談?wù){(diào)查；③疾病經(jīng)醫(yī)師確診，并符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；④無(wú)精神障礙和精神疾患；⑤1年內(nèi)定期復(fù)查，并完成隨訪；⑥對(duì)研究知情，自愿參加并填寫受試者同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他代謝疾病；②處于妊娠期；③患有嚴(yán)重心血管疾病。收集符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共有70例，其中5例中途主動(dòng)退出，后續(xù)有4例未回院復(fù)查，因此完成全程研究者共61例。患者中男22例、女39例，年齡(54.27±12.75)歲，BMI(25.61±3.42)kg/m2，病程(9.58±6.34)年，醫(yī)囑遵從差33例、佳28例。

1.2 血糖控制情況觀察方法 1年隨訪期間，每例患者均定期返院2～4次復(fù)查HbA1c水平，取其平均值評(píng)價(jià)血糖控制情況。

1.3 睡眠質(zhì)量評(píng)估方法 于隨訪開始前后，對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行主觀評(píng)估和客觀評(píng)估。

1.3.1 主觀評(píng)估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指標(biāo)量表(PSQI)與愛沃斯日間嗜睡量表(ESS)對(duì)患者睡眠質(zhì)量行主觀問(wèn)卷調(diào)查。PSQI包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠困擾、日間功能障礙和使用安眠藥，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)0～3分，總分0～21分；總分>5為睡眠質(zhì)量不良，≤5分為睡眠質(zhì)量良好，分?jǐn)?shù)愈高，睡眠質(zhì)量愈差。ESS針對(duì)嗜睡患者最常發(fā)生的情況，總共8項(xiàng)評(píng)估情境下的嗜睡程度，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)0～3分，總分0～21分；總分>9分為日間嗜睡，≤9分無(wú)日間嗜睡。

1.3.2 客觀評(píng)估 將腕動(dòng)計(jì)攜回家中進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)監(jiān)測(cè)(除因防水問(wèn)題于洗澡時(shí)暫拔除)，依設(shè)定時(shí)間每隔一定時(shí)間記錄1次手腕活動(dòng)，以客觀方式測(cè)量活動(dòng)、睡眠和休息變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)休息及活動(dòng)的周期。本研究以患者連續(xù)配戴腕動(dòng)計(jì)3 d共72 h所記錄的資料來(lái)估算客觀睡眠質(zhì)量，包括個(gè)人平均總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠潛伏期、半夜醒來(lái)總時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 不同主客觀睡眠質(zhì)量患者血糖控制情況比較 主觀睡眠質(zhì)量中，自覺睡眠效率≥85%者HbA1c低于<85%者，從來(lái)不用安眠藥者HbA1c低于>1次/周者(P均<0.05)；不同客觀睡眠質(zhì)量患者HbA1c比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

表1 不同主觀睡眠質(zhì)量患者血糖控制情況比較

表2 不同客觀睡眠質(zhì)量患者血糖控制情況比較

2.2 T2DM患者睡眠質(zhì)量與血糖控制的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，自覺睡眠效率與HbA1c呈負(fù)相關(guān)(r=-0.423，P<0.05)，PSQI總分及安眠藥使用與HbA1c呈正相關(guān)(r=0.279、0.286，P均<0.05)；客觀睡眠質(zhì)量各變量與HbA1c無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。見表3。

表3 T2DM患者睡眠質(zhì)量與血糖控制的相關(guān)性

2.3 T2DM患者睡眠質(zhì)量對(duì)血糖控制的影響 將單因素和Pearson相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果中具有顯著相關(guān)的變量年齡、病程、BMI、PSQI總分、自覺睡眠效率、安眠藥使用等帶入Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自覺睡眠效率(β=-0.040，t=-3.231，P=0.002)、BMI(β=0.130，t=2.822，P=0.007)、病程(β=0.069，t=2.372，P=0.021)是HbA1c的重要影響因素。

3 討論

許多慢性疾病如高血壓、惡性腫瘤、糖尿病、肥胖以及心腦血管疾病等的發(fā)生均與睡眠障礙密切相關(guān)，其中睡眠障礙在T2DM患者中最為常見[6]。持續(xù)的睡眠障礙會(huì)促進(jìn)糖尿病的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，相關(guān)并發(fā)癥亦會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，兩者相互影響而形成惡性循環(huán)，對(duì)患者的健康與生活影響較大[7]。臨床上發(fā)現(xiàn)，在糖尿病長(zhǎng)期治療中，對(duì)患者睡眠質(zhì)量的改善和血糖的控制均非常重要。因此，本研究對(duì)T2DM患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行了全面監(jiān)測(cè)，并分析了其與血糖控制的相關(guān)性。

糖尿病患者睡眠障礙問(wèn)題突出，更容易出現(xiàn)失眠、睡眠質(zhì)量差、日間嗜睡以及頻繁應(yīng)用輔助睡眠藥物的情況。Rajendran等[8]研究顯示，69%的T2DM患者存在睡眠障礙。本研究結(jié)果顯示，57.4%的患者睡眠質(zhì)量不良，且自覺睡眠效率<85%，與上述學(xué)者研究結(jié)果相近。本研究中，21.3%的患者主訴有日間嗜睡問(wèn)題；另對(duì)患者客觀睡眠質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示患者實(shí)際的睡眠時(shí)間比自覺睡眠時(shí)間更少。因此，T2DM患者有嚴(yán)重的睡眠障礙，是值得重視的問(wèn)題。

周而復(fù)始睡眠障礙的惡性循環(huán)，易導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，促進(jìn)丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)釋放出更多腎上腺皮質(zhì)醇，進(jìn)一步加重碳水化合物代謝紊亂，進(jìn)而使糖尿病不易控制[9]。相關(guān)臨床研究顯示，主觀睡眠質(zhì)量和睡眠效率差者與其血糖控制不佳有顯著的相關(guān)性[10]。另有研究指出，PSQI總分與HbA1c呈現(xiàn)高度相關(guān)，PSQI總分越高則其睡眠質(zhì)量愈差，而其HbA1c水平也就愈高[11]。本研究分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2DM患者主觀睡眠質(zhì)量與HbA1c水平具有顯著相關(guān)性，尤其是自覺睡眠效率愈低、有使用安眠藥者，其HbA1c水平也愈高。本文與上述研究結(jié)果相似，均提示良好的睡眠質(zhì)量在血糖控制中扮演著重要角色。然而，上述研究都無(wú)客觀的睡眠測(cè)量資料，客觀睡眠指標(biāo)與血糖控制的關(guān)系未知。本研究使用腕動(dòng)計(jì)來(lái)測(cè)量客觀的睡眠指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)客觀睡眠的時(shí)間及其他指標(biāo)與HbA1c水平的相關(guān)性不顯著。此發(fā)現(xiàn)與Cooper等的研究結(jié)果相似[12]，然而Trento等[13]研究指出客觀睡眠效率與其HbA1c水平呈負(fù)相關(guān)。分析其原因可能是因?yàn)槊總€(gè)人的需求不同，所需要的睡眠時(shí)間也不同。腕動(dòng)計(jì)監(jiān)測(cè)的睡眠時(shí)間僅依活動(dòng)狀況估計(jì)醒和睡無(wú)法估算淺睡與深睡，可能高估未睡但無(wú)活動(dòng)者的睡眠時(shí)間，或低估睡眠時(shí)一直翻身者的時(shí)間，使所估計(jì)出的睡眠時(shí)間與睡眠質(zhì)量并無(wú)絕對(duì)相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，客觀睡眠時(shí)間并不是HbA1c水平的主要影響因素；但是，主客觀睡眠測(cè)量各代表睡眠質(zhì)量的不同面貌，且客觀睡眠測(cè)量不受人為因素干擾，所得數(shù)據(jù)更為客觀可靠，兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)可為臨床提供更為完整的臨床數(shù)據(jù)，因此在評(píng)估患者睡眠質(zhì)量中不可舍棄。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除自覺睡眠效率外，BMI和病程也是影響HbA1c的重要預(yù)測(cè)因素。病程越長(zhǎng)則可預(yù)測(cè)到的HbA1c水平越高，可能因病程與其細(xì)胞老化和糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生有關(guān)。有研究指出，睡眠質(zhì)量在新診T2DM患者的胰島素抵抗上扮演重要角色，而BMI扮演調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量與胰島素抵抗二者間關(guān)系的角色。雖然，醫(yī)囑遵從性是影響血糖控制的重要變量，但在本研究中卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是由于本研究所采用的遵從性量表為患者主觀性感受，無(wú)法真正監(jiān)測(cè)到患者實(shí)際血糖控制行為，是本研究的不足之一。

綜上所述，T2DM患者普遍存在嚴(yán)重的睡眠障礙問(wèn)題，主觀睡眠質(zhì)量的好壞與T2DM患者的血糖控制具有相關(guān)性。在臨床中需結(jié)合患者的主客觀睡眠質(zhì)量進(jìn)行改善和治療，以期獲得更好的血糖控制效果。