侯麗娟，翟建軍，曹京紅，孫燕

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京100176)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是指子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在卵巢、子宮肌層、盆腔等子宮腔外其他部位而引發(fā)的一種臨床病癥，其主要臨床表現(xiàn)為異位結(jié)節(jié)、痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕等[1]。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展及生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的巨大改變，EMS的患病群體不斷擴(kuò)大，使患者的身體健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2～4]。臨床研究顯示，雖然腹腔鏡手術(shù)已成為婦科臨床上治療EMS的主要手段，但僅行手術(shù)治療往往難以有效清除術(shù)中非典型性病灶或微小病灶，使患者術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)一步升高，生活質(zhì)量大幅度降低[5,6]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)能夠有效抑制垂體促性腺激素分泌，從而降低卵巢激素水平，或許有助于術(shù)后殘余病灶的萎縮[7,8]。因此，本研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)與GnRH-a在EMS患者治療中的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討和分析，以期進(jìn)一步提高患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月北京同仁醫(yī)院收治的EMS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO制定的EMS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；③臨床資料完整，能夠評(píng)價(jià)療效；④自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肺、肝、腎重癥疾?。虎诮?個(gè)月內(nèi)曾使用激素類(lèi)藥物治療；③存在所用藥物禁忌。共收集EMS患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組50例和對(duì)照組48例。觀察組年齡(36.72±6.45)歲，囊腫直徑為(4.63±0.51)cm，R-AFS分期Ⅰ期7例、Ⅱ期8例、Ⅲ期24例、Ⅳ期11例。對(duì)照組年齡(36.78±6.59)歲，囊腫直徑為(4.60±0.52)cm，R-AFS分期Ⅰ期6例、Ⅱ期8例、Ⅲ期23例、Ⅳ期11例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組年齡、囊腫直徑、R-AFS分期等具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，探查患者腹腔及盆腔情況，結(jié)合患者實(shí)際臨床表現(xiàn)及臨床分期情況實(shí)施手術(shù)。病灶囊腫剝除術(shù)：穿刺抽取患者囊腫內(nèi)液體，將囊壁剝離及電凝止血；病灶電凝術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)：對(duì)處于粘連狀態(tài)的盆腔予以分離，有效恢復(fù)盆腔組織的解剖結(jié)構(gòu)，采用電凝或剔除的方式清除病灶組織；輸卵管通液術(shù)：對(duì)于有生育要求患者的輸卵管予以疏通。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上，聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a治療。給藥方法：腹腔鏡手術(shù)后第3天，皮下注射GnRH-a(醋酸亮丙瑞林微球，北京博恩特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809)，3.75 mg/次，1次/28 d，連續(xù)給藥3次。

1.3 臨床療效及疼痛情況評(píng)價(jià) 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者臨床癥狀與體征完全消失，超聲檢測(cè)結(jié)果盆腔包塊消失，輸卵管造影單側(cè)或雙側(cè)通暢；有效為患者臨床癥狀明顯減輕，體征有所改善，超聲檢測(cè)結(jié)果盆腔包塊有明顯縮小趨勢(shì)，輸卵管造影單側(cè)通暢；無(wú)效為患者臨床癥狀及體征均未無(wú)明顯變化或惡化，超聲檢測(cè)結(jié)果盆腔包塊明顯，輸卵管造影不通暢；顯效率和有效率之和計(jì)為總有效率。疼痛程度：采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛、1～3分輕度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛。

1.4 卵巢功能觀察 卵巢功能采用雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別采集治療前后清晨空腹外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定E2、LH、FSH水平。

1.5 妊娠與EMS復(fù)發(fā)情況觀察 術(shù)后通過(guò)門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)1年，記錄妊娠及復(fù)發(fā)情況。妊娠為排卵后2周檢測(cè)血或尿人絨毛膜促性腺激素為陽(yáng)性；復(fù)發(fā)為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新病灶，且再次出現(xiàn)EMS臨床癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及疼痛情況比較 觀察組顯效31例、有效14例、無(wú)效5例、總有效率90%(45/50)，對(duì)照組顯效20例、有效16例、無(wú)效12例、總有效率62%(31/50)，觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=3.843，P<0.05)。兩組治療前NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛NRS評(píng)分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.2 兩組卵巢功能情況比較 兩組治療前血清E2、LH、FSH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組卵巢功能情況比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組妊娠及EMS復(fù)發(fā)情況 觀察組妊娠率46%(23/50)、EMS復(fù)發(fā)率4%(2/50)，對(duì)照組妊娠率23%(11/48)、19%(9/48)；與對(duì)照組比較，觀察組妊娠率升高而EMS復(fù)發(fā)率降低(P均<0.05)。

3 討論

EMS是在子宮內(nèi)膜以外的地方發(fā)現(xiàn)具有功能的子宮內(nèi)膜，繼而導(dǎo)致一系列相關(guān)病變和癥狀[9]。臨床研究表明，雖然EMS屬于一種良性疾病，但其所表現(xiàn)出的與惡性腫瘤相類(lèi)似的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力都引起了醫(yī)學(xué)界及患者的廣泛關(guān)注[10,11]。因此，探尋一種更為有效的綜合治療方案，成為EMS患者臨床治療的關(guān)鍵。

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，以及內(nèi)鏡診療技術(shù)手段的日趨完善，都在一定程度上促使腹腔鏡手術(shù)成為臨床上治療EMS的首選方法[12]。研究顯示，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)中出血量少，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)低，從而極大地促進(jìn)了患者后期機(jī)體的恢復(fù)；但是，術(shù)后患者仍存不同程度的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，始終未達(dá)到理想的治療效果[13,14]。促性腺激素釋放激素作為一種多肽神經(jīng)激素，主要由下丘腦分泌并控制，與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)有著密切的關(guān)系，對(duì)生殖系統(tǒng)起到重要的調(diào)控作用[15]。醋酸亮丙瑞林是十肽類(lèi)化合物的一種，同時(shí)也是與促性腺激素釋放激素相類(lèi)似的經(jīng)典代表藥物。其能夠與垂體促性腺激素釋放激素受體相結(jié)合，通過(guò)對(duì)垂體的調(diào)節(jié)作用，可有效抑制E2等性激素的分泌，促使異位子宮內(nèi)膜組織達(dá)到抑制狀態(tài)，進(jìn)而防止異位內(nèi)膜病灶持續(xù)發(fā)展[16,17]。

本研究通過(guò)對(duì)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療EMS患者臨床效果的觀察后發(fā)現(xiàn)，該組患者臨床總有效率提高，且NRS評(píng)分降低，與姚燕麗等[18]的研究報(bào)道相一致。這表明本治療方案能有效緩解EMS患者疼痛等癥狀，全面提升其臨床療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血清LH、FSH、E2水平均降低。這與董曉芹[19]的臨床研究相符合，說(shuō)明本治療方案可通過(guò)調(diào)節(jié)性激素水平而達(dá)到改善EMS患者卵巢功能的治療目的。本研究顯示，觀察組術(shù)后妊娠率提高，而EMS復(fù)發(fā)率降低。這與呂莎等[20]的研究報(bào)道相一致，提示本方案能通過(guò)改善EMS患者盆腹腔微環(huán)境和卵巢功能，從根本上提升妊娠率?？傊?，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a對(duì)于EMS患者臨床效果的提升，卵巢功能及妊娠情況的改善均具有十分重要的臨床意義。