蔡青云，楊留生，張賀川

(駐馬店市中心醫(yī)院急診科，河南 駐馬店 463000)

重癥肺炎是由革蘭陰性或陽(yáng)性菌感染引起，以微循環(huán)產(chǎn)生障礙為主要表現(xiàn)的一種重癥肺部炎癥[1]。溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等肺部病原微生物是重癥肺炎的主要病原體，常見于老年患者。肺部發(fā)生感染和休克是重癥肺炎的主要臨床表現(xiàn)，休克發(fā)作較快，癥狀明顯[2]。膽堿酯酶（CHE）是以同工酶形式存于人體的一種糖蛋白，經(jīng)肝臟分泌[3]，通過(guò)體循環(huán)入血，是肝臟合成蛋白質(zhì)的功能指標(biāo)。臨床多采用測(cè)定膽堿酯酶活性判斷有機(jī)磷中毒癥狀及肝臟疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。血栓彈力圖（TEG）是指通過(guò)圖像合成方法，對(duì)纖維蛋白合成及血液凝固狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的一種手段[4]。血栓彈力圖檢測(cè)對(duì)凝血全過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)組織因子在控制凝血過(guò)程的主要作用，準(zhǔn)確分析體內(nèi)血凝塊產(chǎn)生、纖溶和發(fā)展的全部過(guò)程。本研究檢測(cè)了肺炎患者的血清CHE含量及TEG指標(biāo)的變化特點(diǎn)，并分析其與患者病情程度及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的重癥肺炎患者80例（重癥組）、普通肺炎患者80例（普通組），收集時(shí)間2015年3月至2017年5月。

重癥組，男46例、女34例，年齡 45～79歲，平均65.5±11.1歲，其中社區(qū)獲得性肺炎67例、醫(yī)院獲得性肺炎13例，存活60例、死亡20例，合并疾病：高血壓32例、糖尿病17例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾病33例、其他7例。普通組，男43例、女 37例，年齡 43～79歲，平均 66.8±12.8歲，其中社區(qū)獲得性肺炎70例、醫(yī)院獲得性肺炎10例，合并疾?。焊哐獕?8例、糖尿病14例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病28例、其他3例。兩組的年齡、性別、肺炎病原體來(lái)源、合并疾病情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴普通肺炎、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參考中華醫(yī)學(xué)分會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)普通肺炎及美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵重癥肺炎患者可出現(xiàn)以下任何一種或多種情況：①意識(shí)障礙，②呼吸頻率＞30次/min，③血氧分壓（PaO2）＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，④患者動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg，⑤并發(fā)膿毒癥休克，⑥胸片檢查可見患者雙側(cè)或多肺葉受累，入院后48h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大超過(guò)50%，⑦患者出現(xiàn)少尿或腎功能障礙；⑶兩組患者均在我院接受全程治療；⑷患者的各項(xiàng)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴先天性凝血功能紊亂；⑵既往具有精神疾病、癡呆等病史；⑶腫瘤疾病患者；⑷原發(fā)性腎臟疾??；⑸腦血管疾病患者；⑹免疫功能障礙的患者。

1.3 CHE檢測(cè)方法 抽取患者空腹靜脈血5ml，離心15min后取血清，采用凱邁產(chǎn)全自動(dòng)化生化檢測(cè)儀器和美國(guó)CHEMetrics COD試劑對(duì)血清進(jìn)行CHE檢測(cè)，以速率法為檢測(cè)方法。

1.4 TEG檢測(cè)方法 空腹抽取患者靜脈血，采用美國(guó)進(jìn)口TEG5000血栓彈力儀監(jiān)測(cè)TEG水平，對(duì)凝血過(guò)程進(jìn)行全程檢測(cè)，描繪TEG曲線，并詳細(xì)記錄TEG的各項(xiàng)指標(biāo)：R值、MA值、α角、K值。

1.5 APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分[5]APACHEⅡ評(píng)分主要包括年齡、慢性健康狀況評(píng)分、急性生理功能指標(biāo)（12項(xiàng)參數(shù)）三個(gè)方面，理論最高分值71分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。

MODS評(píng)分：主要從呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血小板計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），總分24分，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清CHE、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分比較 重癥組患者的血清CHE低于普通組（P＜0.05），重癥組的 APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分顯著高于普通組（P＜0.05）；見表 1。

表1 維生素D缺乏對(duì)CAT問(wèn)卷評(píng)分的影響

2.2 兩組患者的TEG檢測(cè)指標(biāo)比較 重癥組患者的MA值、α角低于普通組（P＜0.05），重癥組的 R值、K 值顯著高于普通組（P＜0.05）；見表 2。

表2 兩組患者的TEG檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的TEG檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

組別 n R 值（min）重癥組普通組t值P值80 80 6.25±1.34 3.42±0.61 17.192＜0.001 MA 值（mm）59.82±7.11 67.84±7.56 15.175＜0.001 α 角（°） K 值（min）64.20±6.61 75.76±7.95 10.001＜0.001 2.58±0.89 1.14±0.33 13.569＜0.001

2.3 不同預(yù)后結(jié)局的重癥肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分比較 死亡組患者的血清CHE低于存活組 （P＜0.05），死亡組的 APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分顯著高于存活組 （P＜0.05）；見表 3。

表3 不同預(yù)后結(jié)局的重癥肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分比較（±s）

表3 不同預(yù)后結(jié)局的重癥肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分比較（±s）

預(yù)后情況 n CHE（U/L）死亡組存活組t值P值20 60 2509.1±889.5 4105.8±1160.2 9.769＜0.001 APACHEⅡ評(píng)分 MODS評(píng)分27.8±4.0 16.3±3.1 20.325＜0.001 9.8±1.2 5.0±1.5 22.35＜0.001

2.4 不同預(yù)后結(jié)局的重癥肺炎患者TEG檢測(cè)指標(biāo)比較 死亡組患者的MA值、α角低于存活組 （P＜0.05），死亡組的R值、K值顯著高于存活組 （P＜0.05）；見表 4。

表4 不同預(yù)后結(jié)局的重癥肺炎患者TEG檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表4 不同預(yù)后結(jié)局的重癥肺炎患者TEG檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

預(yù)后情況 n R值（min）死亡組存活組t值P值20 60 7.89±1.23 5.24±1.10 14.364＜0.001 MA 值（mm）45.28±5.84 64.31±7.00 18.671＜0.001 α 角（°） K 值（min）52.60±6.22 68.35±6.49 15.671＜0.001 3.81±0.77 2.03±0.82 14.154＜0.001

3 討論

重癥肺炎是一類常見的呼吸系統(tǒng)類疾病，死亡率高。臨床多利用通氣程度、肺部影像學(xué)圖像作為肺炎預(yù)后和嚴(yán)重程度衡量指標(biāo)[5]。血凝指標(biāo)也是對(duì)重癥肺炎進(jìn)行評(píng)判的重要指標(biāo)[6]。重癥肺炎能促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生釋放促炎癥細(xì)胞因子，而很多類型的炎性因子能造成人體的凝血功能紊亂，形成微循環(huán)血栓。嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成DIC、MODS或MOF，導(dǎo)致患者死亡[7]。重癥肺炎患者主要呈現(xiàn)急性休克和肺部感染的臨床癥狀，重癥肺炎患者多表現(xiàn)咳嗽、有痰、身體不適，但肺部不適體征不明顯，患者易在24h內(nèi)產(chǎn)生休克，休克患者血壓降低，面色蒼白，四肢冰冷，易發(fā)冷汗，四肢和口唇呈紺紫狀，尿量減少，煩躁嗜睡甚至昏迷[8]。

重癥肺炎患者的CHE活性下降，可能是因患者在重癥肺炎階段，生命體征不穩(wěn)，容易受感染以及缺氧等因素影響，造成肝臟中血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送減少，膽堿酯酶合成能力下降。重癥肺炎患者的胃腸道受損，消化吸收能力不足，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，造成負(fù)氮平衡[9-11]，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，膽堿酯酶合成受阻。重癥肺炎患者體內(nèi)產(chǎn)生細(xì)菌、內(nèi)毒素及病毒等容易促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放蛋白代謝物、脂質(zhì)代謝物以及炎性遞質(zhì)等，抑制肝臟產(chǎn)生膽堿酯酶的能力。重癥肺炎造成患者肺部牽張感受器敏感性增強(qiáng)，釋放乙酰膽堿，CHE活性受到乙酰膽堿抑制，導(dǎo)致CHE活性降低。

研究表明“膽堿能抗炎通路”（CAP）能對(duì)炎癥進(jìn)行檢測(cè)調(diào)節(jié)，通過(guò)刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，特異性結(jié)合肺部組織巨噬細(xì)胞表面的煙堿受體，炎癥介質(zhì)的釋放具有直接、迅速和整合炎癥反應(yīng)等特點(diǎn)[12，13]。肺炎患者體內(nèi)的“膽堿能抗炎通路”能增強(qiáng)乙酰膽堿的代償力，降低血清CHE水平，抑制炎癥反應(yīng)，降低CHE活性。因此肺炎患者體內(nèi)血清CHE含量降低，可能并非肝臟損傷引發(fā)，而是膽堿酯酶抑制CAP，增加乙酰膽堿代償力，對(duì)肺部炎癥的產(chǎn)生進(jìn)行抑制，是機(jī)體自我保護(hù)和調(diào)節(jié)的一種方式。

CHE是具有催化酰基膽堿水解作用的蛋白酶類，人體中包含乙酰膽堿酯酶和擬膽堿酯酶兩種類型，乙酰膽堿由新生紅細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞生成，普遍分布于脾、肺、紅細(xì)胞、神經(jīng)末梢等器官組織，能夠水解乙酰膽堿，擬膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿水解能力較低，只能水解琥珀膽堿等物質(zhì)。血清CHE是指擬膽堿酯酶在肝臟內(nèi)生成后進(jìn)入血液，半衰期為11d[14]，因此血清CHE水平對(duì)乙酰膽堿合成率能做出準(zhǔn)確反映。缺氧、細(xì)胞毒素水平升高以及炎癥介質(zhì)含量增多，均可導(dǎo)致肝臟CHE生成減少，活性下降。在應(yīng)激狀態(tài)下，酶蛋白分解加劇，消耗增多也會(huì)造成血清CHE含量下降。血栓彈力圖（TEG）可通過(guò)圖像方法，對(duì)纖維蛋白產(chǎn)生和血液凝固進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)和反映[15，16]。TEG檢測(cè)是利用全血測(cè)量，對(duì)凝血全部過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，在細(xì)胞學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，分析組織因子對(duì)凝血過(guò)程的影響，準(zhǔn)確反映纖溶及凝血塊在體內(nèi)形成過(guò)程。TEG主要檢測(cè)指標(biāo)是R值、MA值、α角以及K值。其中R值與APTT和PT顯著相關(guān)，正常呈現(xiàn)TEG對(duì)機(jī)體凝血異常狀態(tài)下相關(guān)凝血因子的分析。K值反映血凝塊從形成至到達(dá)振幅20mm所需要的時(shí)間，顯示和評(píng)估血凝塊形成的動(dòng)力學(xué)特性，它主要與FIB、PLT的數(shù)量及質(zhì)量，以及凝血因子活性有關(guān)。α角度反映了凝血酶形成的速度，與FIB功能密切相關(guān)，α角度減小提示患者FIB的水平低下，體內(nèi)牢固血凝塊形成的速度減慢，標(biāo)志著機(jī)體處于低凝狀態(tài)。本研究中，重癥組血清CHE水平顯著低于普通組，提示可能與重癥組患者腸道功能產(chǎn)生障礙，毛細(xì)血管產(chǎn)生滲漏以及CAP有關(guān)，胃腸道功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致肝臟代償能力下降，是MODS發(fā)生的基礎(chǔ)，這與重癥組的APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分顯著高于普通組結(jié)果相符。而腸道粘膜通透性增強(qiáng)，腸道上皮破損，腸道菌群轉(zhuǎn)移，毒素增加，導(dǎo)致CHE生成降低，但分解加強(qiáng)。重癥組患者TEG檢測(cè)指標(biāo)比較中，MA值和α角都低于普通組，R值和K值都高于普通組，提示肺炎患者的TEG指標(biāo)紊亂程度與肺炎患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究?jī)?yōu)點(diǎn)在于分別對(duì)重癥組和普通組、死亡組和存活組進(jìn)行CHE水平、TEG指標(biāo)檢測(cè)，進(jìn)行詳細(xì)分析，研究結(jié)果具有明顯臨床意義。

綜上所述，重癥肺炎患者的血清CHE水平和TEG指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，可以對(duì)患者的病情和預(yù)后程度進(jìn)行初步診斷，具有重要臨床意義。