胡淑瑞，李雪芹，張菲霞

(商丘市中醫(yī)院婦產科，河南 商丘 476000)

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發(fā)癥[1]。羊水栓塞是產科一種少見的并發(fā)癥，羊水栓塞會導致全身臟器均受損害，病死率高達50%～86%，是孕產婦死亡的重要原因之一。羊水栓塞的診斷困難，其發(fā)病往往太過迅速，導致羊水栓塞的治療不夠及時造成患者死亡[2]。研究表明，約有83%羊水栓塞患者合并凝血功能障礙[3]。但是目前針對羊水栓塞與凝血功能間的相關分析很少見，因此本研究探討羊水栓塞患者補體活性、凝血功能和炎癥反應水平變化，旨在進一步了解AFE的病理過程，為婦產科臨床提供治療指導，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2018年1月我院收治的羊水栓塞患者11例，年齡24～36歲，中位年齡32歲；其中陰道分娩8例，3例剖宮產分娩；有3例宮口開全時發(fā)病，8例分娩后4h內發(fā)病。納入標準：⑴診斷符合第八版《婦產科學》中的標準；⑵臨床資料保存完整；⑶患者及家屬知情同意。排除標準：⑴本身有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染等基礎疾病；⑵實驗室檢測指標缺失。

1.2 實驗方法 檢測患者羊水栓塞前后補體活性、凝血功能和炎癥反應水平。于產婦入院后和發(fā)生羊水栓塞后1h采集肘靜脈血5ml，3000r/min離心15min，取上清液。采用免疫速率散射比濁法測定補體系統(tǒng)中總補體活性、C3和C4水平[4]，所用試劑盒購自上海生物制品研究所提供，操作按說明書進行。

使用美國貝克曼庫爾特公司的ACL-7000型全自動血凝儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT）水平。

取肘靜脈血4～5ml，常規(guī)方法測量白細胞計數（WBC）；雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。試劑盒購自北京中山生物技術有限公司，操作按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用（±s）表示，組間比較使用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 羊水栓塞前后補體水平比較 羊水栓塞后總補體活性、C3和C4水平明顯低于栓塞前，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 羊水栓塞前后凝血功能比較 羊水栓塞后PT、APTT和TT水平明顯高于栓塞前，而Fg明顯低于栓塞前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 羊水栓塞前后補體水平比較

表2 羊水栓塞前后凝血功能比較

2.3 羊水栓塞前后炎癥水平比較 羊水栓塞后WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平明顯高于栓塞前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 羊水栓塞前后炎癥水平比較

3 討論

羊水栓塞是一種病死率極高的產科并發(fā)癥，其主要由于羊水進入循環(huán)系統(tǒng)而導致，羊水栓塞會導致彌散性血管內凝血、過敏性休克、腎功能衰竭甚至導致產婦猝死，是一種嚴重的分娩期并發(fā)癥。羊水栓塞雖然發(fā)病率不高，但是由于起病急、發(fā)展快，一旦發(fā)病有極高的致死率，因此研究其早期血清學指標的變化，對于羊水栓塞的早期診斷具有重大意義。

羊水栓塞目前在國際上缺乏統(tǒng)一的診斷標準。羊水栓塞會對產婦的凝血系統(tǒng)產生較大影響。研究顯示，羊水栓塞均有低氧血癥、低血壓、低凝血功能的“三低”表現[5，6]。 彌散性血管內凝血（DIC）是一種臨床常見綜合癥。研究顯示[7，8]，早期出現DIC，則可能有出現羊水栓塞的風險。王玉丹[9]等研究報道，約91%的羊水栓塞患者會發(fā)生DIC。產婦發(fā)生DIC，表現為多發(fā)的嚴重出血傾向，以陰道大量不凝血持續(xù)流出為典型癥狀，這也是產婦病死率高的一個原因。

大部分羊水栓塞病例的病程中都會出現DIC，但凝血功能障礙的發(fā)生機制尚未完全明確。機體的血液中存在著凝血系統(tǒng)、抗凝血系統(tǒng)與纖維蛋白溶解系統(tǒng)[10]。本研究通過記錄每一個產婦的纖維蛋白原（Fg）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT），發(fā)生羊水栓塞的患者，在1h后復查這些指標，來了解產婦羊水栓塞前后的凝血功能的狀態(tài)變化。結果顯示，羊水栓塞后PT、APTT和TT水平明顯高于栓塞前，而Fg明顯低于栓塞前（P＜0.05）；本研究結果表明，羊水栓塞后，產婦血液處于一種凝血異常階段，出現異常出血的癥狀。羅培欣[11]等研究顯示，約有12%的羊水栓塞患者，首發(fā)癥狀中存在異常出血，這與本研究結果相一致。分析原因可能為，羊水中含有大量激活的凝血因子，羊水栓塞發(fā)生后，纖溶激活酶使Fg和血漿中的其他蛋白溶解，造成Fg水平降低，DIC對于凝血因子的消耗導致出血傾向。

免疫學機制在羊水栓塞發(fā)生中扮演重要的角色。補體是一種血清蛋白質，也是免疫反應的效應因子之一。補體系統(tǒng)是機體抵御外來入侵物質第一道防線。羊水栓塞導致DIC的發(fā)生主要原因有：發(fā)生羊水栓塞后，會激活產婦體內白介素、花生四烯酸代謝產物等細胞因子的分泌，這些細胞因子直接損傷內皮細胞，啟動源性凝血系統(tǒng)，產生纖維蛋白。研究顯示[12]，羊水栓塞會引起內環(huán)境紊亂，影響補體系統(tǒng)及炎癥因子水平。李文鶴[13]等研究報道，受到手術創(chuàng)傷的患者，會出現補體激活現象，產生補體激活產物和血清補體水平降低，當C3和C4降低時，患者免疫力降低。本研究中，羊水栓塞后總補體活性、C3和C4水平明顯低于栓塞前（P＜0.05）；說明羊水栓塞后患者補體活性明顯異常，提示羊水栓塞可能影響機體的免疫功能，與張誠燕[12]等研究結果相一致。

CRP由肝細胞合成，是一種全身炎癥的非特異性標志[14]。正常情況下，血清CRP水平極低，發(fā)生急性炎癥、創(chuàng)傷和疼痛時，血清CRP水平迅速升高，是反映機體各種炎癥（感染和非感染性）的較敏感的指標。白細胞介素-6(IL-6)是趨化因子家族的一種細胞因子，具有多重生物效應。IL-6參與炎癥反應和發(fā)熱反應，目前認為其是感染急性期的反應物[15]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是一種多功能的細胞因子，參與正常炎癥反應和免疫反應。本研究中，羊水栓塞后WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平，明顯高于栓塞前（P＜0.05）。說明羊水栓塞后患者炎癥因子水平明顯異常，可能由于羊水栓塞作為一種強烈的應激刺激會導致機體嚴重的炎性和應激反應，具體的機制仍需進一步研究。

綜上所述，羊水栓塞后患者補體活性和凝血功能降低，而炎癥因子水平明顯提高，在臨床治療中應注重關注。