艾文倩，陳慧芳 ，梁從碧 ，崔星羽 ，羅清

(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)，曾用名原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的，以肝內(nèi)細(xì)小膽管非化膿性、進(jìn)行性、破壞性炎癥，并伴有長(zhǎng)期持續(xù)性肝內(nèi)膽汁淤積的疾病，最終可發(fā)展至肝纖維化及肝硬化[1]，以中老年女性多見。本文選取2015年1月-2017年6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的56例PBC患者，通過回顧性分析其相關(guān)臨床資料，旨在探討免疫功能、生化指標(biāo)和血常規(guī)指標(biāo)在PBC診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受住院治療的56例PBC患者作為研究對(duì)象，其中男12例，女44例；年齡為 31～84 歲，平均（57.6±11.5）歲。 PBC 確診參照2015年更新的膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)[2]。另選取同期40例非PBC肝功能異?；颊撸ǜ斡不?例、脂肪肝6例、肝囊腫11例、慢性淤血性肝損傷1例、肝炎4例等），其中男8例，女32例；年齡 44～77 歲，平均（57.1±8.7）歲。 再選取同期40例肝功能正常者（高血壓10例，結(jié)締組織病、肺部感染、慢性腎臟病各5例，非萎縮性胃炎4例等），其中男 9例，女 31例；年齡 21～86歲，平均（54.4±14.3）歲。最后選取同期40例體檢健康者，其中男 9例，女31例；年齡45～76歲，平均（57.2±8.7）歲。四組研究對(duì)象的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血清抗AMA抗體和抗ANA抗體檢測(cè) 采用德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司自身抗體檢測(cè)抗原片（肝臟馬賽克）IIF檢測(cè)患者血清AMA抗體和抗ANA抗體。血清1：100稀釋后與抗原基質(zhì)片反應(yīng)30min（同時(shí)設(shè)陽性和陰性對(duì)照），用磷酸鹽緩沖液浸泡5min，加入熒光標(biāo)記的二抗避光孵育30min，再同上浸泡5min，加甘油封片后熒光顯微鏡下判讀結(jié)果。以抗體滴度≥1：100為陽性。

1.2.2 血清AMA-M2使用線性印跡法，檢測(cè)試劑盒由德國(guó)歐蒙診斷公司生產(chǎn)。在第一次溫育時(shí)，已稀釋的血清(按試劑盒要求進(jìn)行1：100稀釋)標(biāo)本與固定在膜條上的靶抗原反應(yīng)，如果標(biāo)本陽性，特異性抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合。在第二次溫育時(shí)，結(jié)合的抗體與辣根過氧化物酶標(biāo)記的羊抗人IgG抗體反應(yīng)，加入底物顯色，肉眼直接觀察結(jié)果，嚴(yán)格按試劑盒說明書要求操作。

1.2.3 免疫球蛋白、血清生化指標(biāo)和血常規(guī)檢測(cè)以日立7180全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行，采用上?？迫A生物工程股份有限公司提供的試劑盒檢測(cè)堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（TBIL）等生化指標(biāo)。采用Beckman immuage 800特定蛋白儀檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM。采用Sysmex XE-2100血常規(guī)檢測(cè)儀分析血常規(guī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自身抗體陽性率比較 56例PBC中，AMA、AMA-M2陽性率分別為100%、98.2%，與肝功能正常組和肝功能異常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；PBC組、肝功能正常組和肝功能異常組ANA陽性率分別為 46.4%、32.5%和 32.5%，PBC組的ANA陽性率明顯高于肝功能正常組和異常組，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 自身抗體陽性率比較[n（%）]

2.2 免疫球蛋白檢查結(jié)果對(duì)比 PBC組IgM指標(biāo)變化明顯高于肝功能異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IgG和IgA在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 PBC組與肝功能異常組免疫抗體指標(biāo)比較（±s）

表2 PBC組與肝功能異常組免疫抗體指標(biāo)比較（±s）

分組PBC組肝功能異常組n IgG 56 40 t P 16.8±6.5 14.8±4.6 1.445＞0.05 IgM IgA 4.7±3.0 1.2±0.6 7.152＜0.05 2.6±1.3 3.6±2.3-1.923＞0.05

2.3 肝功能指標(biāo)對(duì)比 PBC組肝功能檢測(cè)結(jié)果GGT （263.1 ±298.7）、ALT （65.5 ±57.8）、AST （92.0 ±56.9）、ALP （374.6 ±311.8）、DBIL （68.1 ±92.3） 和TBIL（95.1±125.8）；與體檢正常組和肝功能正常組比較，PBC組肝功能指標(biāo)變化均有不同程度增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；PBC 組 GGT、ALP、DBIL和TBIL指標(biāo)顯著高于肝功能異常組 （P＜0.05），兩組間ALT、AST指標(biāo)變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

2.4 四組血常規(guī)檢測(cè)比較 PBC組WBC檢測(cè)值與體檢正常組無明顯差異（P＞0.05），兩組間RBC、Hb和PLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PBC組WBC、RBC、Hb和PLT檢測(cè)值均低于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；PBC 組 WBC、RBC、Hb和PLT檢測(cè)值與肝功能異常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表3 PBC組分別與體檢正常組、肝功能正常組和肝功能異常組肝功能指標(biāo)比較（±s）

表3 PBC組分別與體檢正常組、肝功能正常組和肝功能異常組肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：*P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

56 40 40 40分組 n PBC組肝功能正常組肝功能異常組體檢正常組GGT ALT AST ALP DBIL TBIL 263.1±298.7 20.8±12.4*91.5±108.7*16.3±9.0*65.5±57.8 16.3±9.6*61.8±83.6 18.2±8.9*92.0±56.9 20.2±5.5*74.0±93.8 22.7±4.6*374.6±311.8 76.7±30.5*146.2±93.8*79.8±21.4*68.1±92.3 3.1±1.4*12.9±24.4*2.9±1.6*95.1±125.8 7.6±2.6*20.1±28.4*24.7±94.2*

3 討論

PBC是一種由免疫損害介導(dǎo)的自身免疫性肝病，最終導(dǎo)致肝硬化和肝衰竭。國(guó)內(nèi)對(duì)PBC的重視程度不夠，不能早期診斷和干預(yù)，容易延誤病情。近年來，隨著對(duì)PBC的不斷認(rèn)識(shí)和診療技術(shù)的不斷提高，該病的檢出率越來越高。AMA是PBC的特異性抗體，9個(gè)亞型中以AMA-M2特異性最強(qiáng)。因此，對(duì)PBC患者AMA以及AMA-M2抗體的檢測(cè)對(duì)PBC的診斷有重要意義[3]。本研究結(jié)果表明56例PBC患者中，AMA陽性率為100%，AMA-M2陽性率為98.2%，說明AMA和AMA-M2是PBC診斷的特異性指標(biāo)。部分PBC患者可能在疾病早期不能夠檢出，在肝硬化期以及失代償期的癥狀顯著，較容易診斷，但此時(shí)患者的肝功能受損嚴(yán)重，預(yù)后情況較差[4]。因此，推進(jìn)PBC的早期診斷意義重大。應(yīng)對(duì)可疑患者早期進(jìn)行AMA與AMA-M2的檢測(cè)。

表4 PBC組分別與體檢正常組、肝功能正常組、肝功能異常組血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表4 PBC組分別與體檢正常組、肝功能正常組、肝功能異常組血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

注：*P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分組 肝功能正常組肝功能異常組n WBC（×109/L）RBC（×1012/L）Hb（g/L）PLT（×109/L）PBC組 體檢正常組56 5.5±2.8 3.5±0.9 103.4±21.7 145.4±99.4 40 5.5±1.1 4.6±0.4*136.1±11.6*214.3±46.3*40 7.5±3.0*3.9±0.8*119.1±26.8*200.0±91.9*40 5.5±2.6 3.6±0.8 105.2±24.7 178.2±112.0

ANA是一組抗核抗體，有研究[5]報(bào)道PBC患者表現(xiàn)出疾病特異性ANA，本研究發(fā)現(xiàn)，PBC組患者ANA陽性檢出率為56.5%，明顯高于肝功能正常組的32.5%（P＜0.05）和肝功能異常組的34.2%（P＜0.05），與上述研究[5]一致。 由此可見，ANA 檢測(cè)對(duì)PBC患者的診斷具有一定的意義，可提高其臨床診斷的特異性。

在免疫球蛋白方面，PBC組的IgG、IgM、IgA水平均有不同程度的變化，且IgG和IgM水平較肝功能異常組高，而IgA水平較肝功能異常組低。說明在鑒別PBC和其他肝功能異常疾病時(shí)IgG、IgM以及IgA存在不同的意義。PBC組和肝功能異常組的IgM值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與其它相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果相同[6]。提示IgM可作為鑒別診斷PBC和非PBC肝功能異常疾病的重要免疫學(xué)輔助診斷依據(jù)。

肝功能反應(yīng)肝臟的正常生理功能，肝功能檢查在于探測(cè)肝臟有無疾病，肝臟損害程度以及查明肝病原因等，有助于肝臟疾病的早期篩查和診斷。在本研究中分別比較了體檢正常人、肝功能正常患者、肝功能異常患者與PBC患者肝功能檢查結(jié)果，研究結(jié)果顯示PBC組患者與肝功能正常組和體檢正常組比較，肝功能指標(biāo)均有不同程度的升高（P＜0.05），可見肝臟有不同程度的損傷表現(xiàn)。與肝功能異常組比較，PBC組患者AST、ALT無明顯差異（P≥0.05）；ALP、GGT、DBIL 和 TBIL 四項(xiàng)指標(biāo)有不同程度的升高（P＜0.05）。ALT和AST均為反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)，分別存在于肝細(xì)胞胞漿和肝線粒體中，且其水平越高肝細(xì)胞受損越嚴(yán)重[7，8]。GGT在肝內(nèi)主要存在于肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中；ALP廣泛存在于肝臟，骨骼、胎盤、腸道和腎臟等組織中，當(dāng)膽管阻塞時(shí)會(huì)引起ALP水平增高，多可見于疾病早期，但要確定ALP為肝源性升高還需聯(lián)合GGT判斷[9]。有研究表明，肝源性ALP升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行原發(fā)性膽汁性膽管炎和原發(fā)性硬化性膽管炎的篩查[10]。TBIL和DBIL與肝臟膽紅素代謝和排泄有關(guān)，DBIL升高提示存在肝臟疾病，可見于肝細(xì)胞疾病或膽汁淤積性肝病，TBIL水平越高代表肝損傷程度越嚴(yán)重[11，12]。由此可見，肝功能指標(biāo)的改變?cè)谝欢ǔ潭壬吓c疾病發(fā)展及組織學(xué)損害嚴(yán)重度有關(guān)。本研究顯示PBC患者組與肝功能異常組比較，肝細(xì)胞的損害無明顯差異，PBC組患者肝內(nèi)膽管損害和膽汁淤積比較嚴(yán)重。因此，肝功能指標(biāo)在PBC早期篩查和診斷中有一定意義，其在對(duì)PBC患者的疾病發(fā)展和病情評(píng)估也有重要意義。

血常規(guī)作為疾病檢查的基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目，在疾病的早期篩選和判斷起至關(guān)重要的作用。為探討血常規(guī)在PBC的早期預(yù)測(cè)和診斷中的價(jià)值，本文分別比較了體檢正常人、肝功能正常患者、肝功能異常患者與PBC患者血常規(guī)檢查結(jié)果。研究結(jié)果表明，體檢正常組與肝功能正常組各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，除體檢正常組與PBC組在紅細(xì)胞數(shù)上無差異外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），PBC組值較其余兩組指標(biāo)數(shù)低，且低于正常值。而在PBC組與肝功能異常組的比較中，只有PLT指標(biāo)有明顯差異（P＜0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道[13，14]，肝硬化可因炎癥活動(dòng)，脾功能亢進(jìn)、消化道出血、血小板破壞等出現(xiàn)血小板數(shù)量減少，與本研究數(shù)據(jù)相符。同時(shí)本研究中PBC組RBC和Hb顯著異常，其它研究提示其表明PBC患者存在除消化道出血的其他貧血原因[15]。此外，另有研究表明[16]，紅細(xì)胞和血小板各自的含量以及分布能協(xié)助區(qū)分PBC患者肝臟病理早期和進(jìn)展期改變，有重大的臨床診斷價(jià)值。由此次數(shù)據(jù)分析得出，血常規(guī)異常在PBC的早期診斷中無特異性，進(jìn)一步的含量及分布研究對(duì)其意義更大。

總之，AMA和ANA的陽性檢測(cè)、免疫球蛋白、生化指標(biāo)和血常規(guī)的檢測(cè)對(duì)PBC的早期診斷有重大意義。