劉濤，崔曉玲

(1.鶴壁市傳染病醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鶴壁458000；2.鶴壁市傳染病醫(yī)院功能科，河南 鶴壁458000)

慢性乙肝是由HBV引起以肝臟局部慢性炎性損傷為主的全身性、慢性感染性疾病[1]。乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染是肝臟疾病主要病因之一。HBV感染呈全球分布，與肝硬化及肝癌的關(guān)系密切，是世界范圍內(nèi)重要的公共健康問題，全球人口的30%有血清學(xué)證據(jù)證實(shí)現(xiàn)癥或既往感染HBV[2]。預(yù)測(cè)肝纖維化程度有助于對(duì)慢性肝病患者進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)測(cè)，對(duì)慢性乙型肝炎的預(yù)后及治療方案的選擇具有重要的意義。診斷乙型肝炎肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肝臟活體穿刺病理診斷[3]。但是具有有創(chuàng)及成本高等缺點(diǎn)，因此其應(yīng)用具有一定局限性。因此尋找一種無創(chuàng)、可重復(fù)性高的常規(guī)診斷乙型肝炎肝纖維化的檢查方法十分重要。近年來，瞬時(shí)彈性成像（FS）被廣泛應(yīng)用于臨床。研究顯示，血清學(xué)聯(lián)合影像學(xué)診斷對(duì)肝纖維化診斷具有一定的價(jià)值[4]。本文擬研究瞬時(shí)彈性成像（FS）聯(lián)合血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 （AST）/血小板（PLT）（APRI）、透明質(zhì)酸（HA）診斷乙型肝炎肝纖維化的臨床價(jià)值，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年1月-2017年1月收集的120例慢性乙肝患者，根據(jù)病理結(jié)果：肝纖維組67例、非肝纖維患者53例。

肝纖維化組，年齡49～77歲，平均為64.6±11.2歲，男37例、女30例，患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.1±1.8kg/m2， 肝纖維化分期：S2 期 18 例、S3 期29例、S4期20例。非肝纖維化組，年齡43～79歲，平均為 63.8±12.0歲，男 30例、女 23例，BMI 21.8±2.0kg/m2，肝纖維化分期：S0期29例、S1期24例。兩組研究患者的年齡、性別、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴慢性乙肝患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性乙型肝炎防治指南2015年版》中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)超聲、CT及病理學(xué)檢查證實(shí)為肝纖維化；⑶患者年齡＜80歲；⑷患者愿意接受本研究相關(guān)血清指標(biāo)檢測(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴酗酒、吸毒者；⑵肝臟良性腫瘤；⑶除乙型肝炎之外的其他類型病毒性肝炎患者；⑷精神疾病、認(rèn)知功能障礙。

1.2 血清相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 肝穿前抽取患者空腹靜脈血6ml，血清HA、AST用日本東芝TBA-120FR全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)定方法為酶速率法，操作按照說明書進(jìn)行。外周血血小板 （PLT）用Sysmex血液分析儀檢測(cè)。層黏蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（CⅣ）用全自動(dòng)化學(xué)分析儀安圖Autolumo A2000檢測(cè)。

1.3 FS技術(shù)檢測(cè)方法 用FS(法國EChosens公司產(chǎn)品)檢測(cè)，患者禁食4～6h，取仰臥位，右手抱頭，充分暴露肋間隙，選擇右腋前線至腋中線7～9肋間為檢測(cè)點(diǎn)，探測(cè)頭置于肝臟右葉，找到最佳無陰影的B型圖像，連續(xù)有效檢測(cè)10次，取中位數(shù)(Ka)為最終測(cè)定結(jié)果。檢測(cè)的成功率需達(dá)到60%，結(jié)果用中位數(shù) （M）表示，檢測(cè)偏差值低于中位值的30%。操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的并且持有上崗證的臨床醫(yī)生進(jìn)行 （操作者經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)且至少有100～500次檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)，方可獨(dú)立完成檢查[5]）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清各項(xiàng)指標(biāo)及LM、APRI值比較肝纖維化組的血清HA、LN、CⅣ、PLT測(cè)定值顯著的高于非肝纖維化組（P＜0.05），肝纖維化組和非肝纖維化組患者的血清AST測(cè)定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝纖維化組的 LM、APRI測(cè)定值顯著的高于非肝纖維化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；見表 1。

2.2 LM、HA及APRI診斷肝纖維化的診斷價(jià)值LM、HA及APRI診斷肝纖維化的診斷價(jià)值指標(biāo)見表2；LM、HA及APRI三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷肝纖維化的靈敏度為96.49%、特異度為90.44%、漏診率為3.51%、誤診率為9.56%、ROC曲線下面積AUC值為0.937；見圖1。

表1 兩組患者的血清各項(xiàng)指標(biāo)比較及LM、APRI值比較（±s）

表1 兩組患者的血清各項(xiàng)指標(biāo)比較及LM、APRI值比較（±s）

APRI 4±0.08 8±0.06.541.000

表2 LM、HA及APRI診斷肝纖維化的診斷價(jià)值

圖1 LM、HA及APRI診斷肝纖維化的ROC曲線圖

3 討論

中國人群中的HBV慢性感染發(fā)生率很高，早期診斷、早發(fā)現(xiàn)、早控制、早治療可以很好的控制(或)延緩肝纖維化向肝硬化和肝癌發(fā)展速度，這是提高患者生存質(zhì)量和改善預(yù)后的關(guān)鍵之一[6，7]。早期診斷及正確評(píng)估肝纖維化程度，對(duì)于控制疾病的進(jìn)展具有重要意義[8]。肝纖維化的評(píng)估有助于評(píng)估治療的效果，甚至可以幫助判斷患者預(yù)后。肝組織活檢因其可明確肝纖維化和炎癥程度，目前仍作為肝臟疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。但肝組織活檢也有局限性，作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者不容易接受，也不利于患者病情的動(dòng)態(tài)觀察[10]。無創(chuàng)診斷肝纖維化技術(shù)日益受到重視。

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（FibroScan）是無創(chuàng)診斷肝纖維化的新技術(shù)，由于其具有無創(chuàng)、簡便、快速、易于操作、可重復(fù)性、安全性和耐受性好的特點(diǎn)。目前已被AASLD、EASL及中國慢性乙型肝炎防治指南推薦為乙型、丙型肝炎病毒相關(guān)肝纖維化臨床評(píng)估的重要手段[11-13]，已經(jīng)在臨床上廣泛使用。謝琴秀[14]等研究報(bào)道，F(xiàn)S檢測(cè)不同纖維化程度肝纖維化患者，對(duì)肝纖維化各期的分級(jí)診斷具有較高的準(zhǔn)確性，楊薇[15]等研究報(bào)道瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(TE)對(duì)肝纖維化診斷價(jià)值的研究進(jìn)展。FS技術(shù)檢測(cè)的LM值為慢性肝病患者提供了無創(chuàng)性肝纖維化評(píng)價(jià)方法，使很多患者免于進(jìn)行肝活檢。但所測(cè)的LSM值會(huì)受多種因素影響，如肝臟炎癥（ALT升高）、肝內(nèi)外膽汁淤積（TBil升高）、肝臟水腫或淤血、肝淀粉樣變性等對(duì)檢測(cè)結(jié)果均會(huì)有影響，解讀檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分考慮相關(guān)因素對(duì)肝纖維化判斷的影響[5]。

此外，無創(chuàng)性檢查方法中，血清指標(biāo)是目前研究得最為廣泛的肝纖維化診斷方法。血液的肝臟纖維化指標(biāo)主要包括透明質(zhì)酸 （HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（CⅣ）等。但是血清生化學(xué)檢查靈敏度不夠高，診斷效果欠佳。本研究結(jié)果顯示，肝纖維化組的血清HA、LN、CⅣ、PLT測(cè)定值顯著的高于非肝纖維化組（P＜0.05），與以往相關(guān)研究結(jié)果相符[16，17]。說明血清學(xué)指標(biāo)均能較準(zhǔn)確地診斷慢性乙肝的顯著肝纖維化程度。但是兩組患者血清AST測(cè)定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也證實(shí)了血清生化學(xué)檢查靈敏度不夠高，單一的血清學(xué)指標(biāo)臨床診斷價(jià)值有限。

因此近年來臨床開展了基于影像檢查和血清學(xué)指標(biāo)的聯(lián)合診斷以提高肝纖維化程度診斷效能的想法，聯(lián)合診斷也是目前研究的熱點(diǎn)。雖然以往的研究證實(shí)了FS在肝纖維化診斷中的價(jià)值，但是目前對(duì)聯(lián)合診斷是否可提高診斷準(zhǔn)確性尚不明確。劉芳[18]等研究顯示，F(xiàn)ibroScan聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)可以明顯提高慢性乙型肝炎肝纖維化程度的臨床診斷水平。因此本研究以慢性乙肝患者為研究對(duì)象，探討瞬時(shí)彈性成像（FS）聯(lián)合血清 HA、LN、CⅣ、PLT診斷乙型肝炎肝纖維化的臨床價(jià)值。結(jié)果顯示，肝纖維化組的LM、APRI測(cè)定值顯著的高于非肝纖維化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；證實(shí)了FS在肝纖維化診斷中的價(jià)值。LM、HA及APRI三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷肝纖維化的靈敏度為96.49%、特異度為90.44%、ROC曲線下面積AUC值為0.937，并且兩種方法聯(lián)合診斷效果均優(yōu)于單一方法。結(jié)果表明FS聯(lián)合APRI、HA診斷乙型肝炎肝纖維化可以顯著提高診斷的敏感性和特異性，臨床意義重大。

綜上所述，F(xiàn)S聯(lián)合APRI、HA診斷乙型肝炎肝纖維化能顯著的提高診斷的靈敏度、特異度，具有重要的臨床參考價(jià)值。