姜克文，李武雄，任光輝，孫培印

(洛陽東方醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471003)

高血壓腦出血 （Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是臨床常見的神經(jīng)外科危急重癥，占全部腦出血患者的80%左右[1]。近年來原發(fā)性高血壓的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，腦出血是高血壓患者的嚴重并發(fā)癥之一，與其血管內(nèi)皮功能受損有關[2]。腦出血發(fā)生后血腫的占位效應導致局部血液循環(huán)和代謝紊亂，繼而發(fā)生腦組織缺血、缺氧性損傷，具有較高致殘率和致死率。及時、準確的評估HICH病情有利于治療方案的確定，對患者的預后有益[3]。

有研究發(fā)現(xiàn)，長期高血壓可對血管壁造成慢性損害，引起血管內(nèi)皮細胞受損，血管脆性增加而致 HICH 的發(fā)生[4]。 血漿脂蛋白（a）[LP(a)]、凝溶膠蛋白（GSN）、同型半胱氨酸（HCY）、血管性血友病因子（vWF）、可溶性 CD40L（sCD40L）等均是與血管內(nèi)皮細胞功能相關的細胞因子，通過檢測上述指標水平可在一定程度上反映血管內(nèi)皮細胞受損程度，進而可評估HICH病情嚴重程度[5]。本研究分析 了 HICH 患 者 血 漿 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平的變化及其意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科 （2015年4月-2018年3月）收治的85例HICH患者作為HICH組，其中男 45例，女 40例，年齡 33～88歲，平均（54.58±15.33）歲。起病原因：情緒激動 64例，急劇運動13例，起病原因不明8例。根據(jù)美國國立健康研究所制定的急性腦卒中評定表（NIHSS）評分分為輕度組（1～4 分）22 例，中度組（5～20 分）38 例和重度組（＞20分）25例，根據(jù)GOS評分將出院患者分為預后良好組 （4～5分）52例和預后不良組（1～3分）33例。HICH組納入標準：⑴符合《中國高血壓防治指南2010》[6]的中原發(fā)性高血壓的診斷標準；⑵符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦出血診斷標準[7]；⑶經(jīng)頭顱CT、MRI核實為腦出血；⑷首次發(fā)病。選取同期100例單純高血壓患者作為單純高血壓組，其中男59例，女41例，年齡30～85歲，平均（55.11±14.23）歲。單純高血壓組納入標準：⑴符合《中國高血壓防治指南2010》的中原發(fā)性高血壓的診斷標準；⑵未合并腦出血。HICH組和單純高血壓組排除標準⑴既往腦血管性疾病，肝、腎和甲狀腺功能異常者；⑵繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤及精神疾病者。選取同期100例健康體檢作為健康組，其中男53例，女47例，年齡30～89歲，平均（54.85±15.02）歲。 均經(jīng)臨床內(nèi)、外科體檢，CT、B超檢查，無心腦血管疾病肝腎疾病、高血壓和高血壓家族史。三組患者一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.3 檢測方法 患者入院后立即抽取靜脈血，3000r/min離心 15min后分離血清，-20℃冰箱保存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L， 檢測儀器為深圳市雷杜生命科學股份責任有限公司Rayto全波長酶標儀，試劑盒購自上海艾博抗責任有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行處理，計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗和單因素方差因素分析，計數(shù)資料采用例數(shù)進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較 各組患者性別構成比、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HICH組和單純高血壓組患者血壓水平高于健康組，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 各組患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L 水平比較 各組患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HICH 組和單純高血壓組患者 LP(a)、HCY、vWF、sCD40L 水平高于健康組，GSN水平低于健康組，且HICH組患者LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L 水平與單純高血壓組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 HICH組不同神經(jīng)損傷程度患者LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平比較 不同神經(jīng)損傷程度患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中度和重度組患者LP(a)、HCY、vWF、sCD40L 水平高于輕度組，GSN 水平低于輕度組，且重度組患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平與中度組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表1 各組患者一般資料比較

表 2 各組患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平比較（±s）

表 2 各組患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平比較（±s）

注：與健康組比較，aP＜0.05；與單純高血壓組比較，bP＜0.05。

2352.36±721.33 5102.33±1210.02a 6831.12±1321.22ab組別 例數(shù)健康組單純高血壓組HICH組100 100 85 LP(a)（mg/L） GSN(mg/L) HCY（μmol/L）145.33±68.63 189.65±75.24a 321.33±142.36ab 125.33±38.66 80.21±12.03a 52.36±10.21ab 9.31±2.15 15.97±3.26a 30.02±5.78ab vWF（U/L） sCD40L（pg/ml）106.33±35.88 189.65±24.22a 288.64±41.22ab

表 3 HICH組不同神經(jīng)損傷程度患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平比較（±s）

表 3 HICH組不同神經(jīng)損傷程度患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平比較（±s）

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。

6665.65±752.12 7012.25±1024.55a 7658.52±1361.22ab組別 例數(shù)輕度組中度組重度組22 38 25 LP(a)（mg/L） GSN(mg/L) HCY（μmol/L）251.22±92.33 354.22±103.59a 421.56±147.00ab 65.33±16.34 53.20±13.25a 45.10±11.12ab 20.63±6.33 29.64±7.12a 38.21±8.11ab vWF（U/L） sCD40L（pg/ml）264.55±36.23 297.65±40.21a 352.33±42.10ab

表 4 HICH 組不同預后患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平比較（±s）

表 4 HICH 組不同預后患者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平比較（±s）

注：與預后良好組比較，aP＜0.05。

6986.33±1124.10 7610.36±1298.55a組別 例數(shù)預后良好組預后不良組52 33 LP(a)（mg/L） GSN(mg/L) HCY（μmol/L）298.66±102.21 412.01±152.33a 60.33±15.02 47.12±11.54a 26.33±6.85 37.56±8.11a vWF（U/L） sCD40L（pg/ml）289.22±42.13 359.64±46.33a

2.4 HICH 組 不 同 預 后 患 者 LP(a)、GSN、HCY、vWF、sCD40L水平比較 預后不良組患者LP(a)、HCY、vWF、sCD40L水平高于預后良好組，GSN 水平低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國人口老齡化進程，HICH已成為老年人常見的死亡原因，而存活患者往往遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損，致殘率較高[8]。HICH的發(fā)病機制比較復雜，目前比較公認的機制是長期高血壓引起的血管壁改變，但這一學說并不能全面地解釋其病理改變[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，HICH發(fā)生后，除血腫的占位效應造成的腦組織直接損傷之外，多種炎性因子釋放引起的腦組織炎性水腫，顱內(nèi)壓升高等病理改變，可進一步破壞腦組織，參與HICH病情發(fā)展過程[10]。

LP(a)是動脈粥樣硬化的獨立危險因子，LP(a)水平增高可引起或加重動脈粥樣硬化形成[11]。本研究中HICH組和單純高血壓組患者LP(a)水平高于健康組，且HICH組患者LP(a)水平高于單純高血壓組。HICH組患者LP(a)水平隨著神經(jīng)損害程度增加而升高，預后良好組LP(a)水平低于預后不良組。這一結果提示，LP(a)參與了高血壓性腦出血疾病的發(fā)生、發(fā)展，對病情的判斷具有重要意義。這是由于HICH患者動脈粥樣硬化程度更加嚴重，因此LP(a)水平更高。LP(a)水平增高可引起頸動脈狹窄，進一步加重HICH發(fā)生風險和病情嚴重程度。

HCY可引起內(nèi)皮細胞損傷、纖維組織積聚，血管中層平滑肌細胞肥大、增生、移行，導致間質膠原纖維增加、彈性纖維減少，繼而引起血管彈性下降，舒縮功能變差[12]。本研究中HICH組和單純高血壓組患者CD40L水平高于健康組，且HICH組患者CD40L水平高于單純高血壓組。HICH組患者CD40L水平隨著神經(jīng)損害程度增加而升高，預后良好組CD40L水平低于預后不良組。這一結果提示，CD40L參與了高血壓性腦出血疾病的發(fā)生、發(fā)展，對病情的判斷具有重要意義。這是由于HICH患者血管內(nèi)皮的長期損害作用，導致小動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮受損而致vWF水平升高。

vWF是由內(nèi)皮細胞、巨核細胞合成的高分子糖蛋白，在血管內(nèi)皮細胞受損后內(nèi)皮基底膠原暴露，內(nèi)皮細胞釋放大量vWF入血。而vWF可參與血小板與血管壁之間的黏附作用，有利于血栓形成[13]。本研究中HICH組和單純高血壓組患者vWF水平高于健康組，且HICH組患者vWF水平高于單純高血壓組。HICH組患者vWF水平隨著神經(jīng)損害程度增加而升高，預后良好組vWF水平低于預后不良組。這一結果提示，vWF參與了高血壓性腦出血疾病的發(fā)生、發(fā)展，對病情的判斷具有重要意義。這是由于HICH患者的高血壓狀態(tài)對血管內(nèi)皮的長期損害作用，導致小動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮受損而致vWF水平升高。

CD40是一種跨膜蛋白，屬于腫瘤壞死因子受體超家族成員，CD40L是其配體，兩者相互作用，共同參與機體免疫應答和炎性反應。CD40L在正常血小板表面無表達，當血小板活化后，CD40L可在短時間內(nèi)快速轉移至膜表面，并從膜表面脫落形成sCD40L，激活淋巴細胞，刺激多種炎性介質合成，在內(nèi)皮細胞功能紊亂、炎癥反應中具有重要作用[14]。本研究中HICH組和單純高血壓組患者CD40L水平高于健康組，且HICH組患者CD40L水平高于單純高血壓組。HICH組患者CD40L水平隨著神經(jīng)損害程度增加而升高，預后良好組CD40L水平低于預后不良組。這一結果提示，CD40L參與了高血壓性腦出血疾病的發(fā)生、發(fā)展，對病情的判斷具有重要意義。這是由于HICH患者血管內(nèi)皮損害程度更加嚴重，導致CD40L水平升高。

GSN是一種保護因子，當組織發(fā)生損傷后大量的肌動蛋白釋放入血，對機體產(chǎn)生毒性反應，而GSN可清除體內(nèi)的肌動蛋白，并與促炎因子、生物活性物質相結合，進而減輕上述物質對機體的毒性反應[15]。本研究中HICH組和單純高血壓組患者GSN水平低于健康組，且HICH組患者GSN水平隨著神經(jīng)損害程度增加而下降，預后良好組GSN水平高于預后不良組。這一結果提示，GSN參與高血壓性腦出血疾病發(fā)生后的自我保護機制，可改善病情、改善患者的預后。

綜 上 所 述 ，HICH 患 者 LP(a)、HCY、vWF、sCD40L水平升高，GSN水平降低，相關因子的水平與神經(jīng)損害程度和預后具有一定的相關性。