梁改紅

(平頂山市第一人民醫(yī)院手術(shù)部，河南 平頂山 467000)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)腎癌患者早期能夠被診斷出來，早期接受手術(shù)治療有利于延長患者的生存時(shí)間、改善其預(yù)后。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)可達(dá)到根治性效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，給患者造成了較大的痛苦。因此臨床上一直致力于尋找創(chuàng)傷小、根治效果好的手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)是其中應(yīng)用較多的手術(shù)方式[1]。

腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（Retroperitoneal laparoscopicnephron sparing surgery，RLNSS） 是在鏡下徹底切除腫瘤病灶的前提下，盡可能多的保留正常腎組織，以最大限度地保留患者的腎功能[2]。但關(guān)于RLNSS對(duì)患者應(yīng)激激素、細(xì)胞因子、細(xì)胞黏附分子水平的影響相關(guān)研究較少。本研究探討了RLNSS治療腎癌的效果及對(duì)患者應(yīng)激激素、血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、細(xì)胞黏附分子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取手術(shù)治療的94例腎癌患者，收集時(shí)間2015年2月至2017年4月，其中47例患者采用RLNSS手術(shù)治療（RLNSS組）、47例患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療（對(duì)照組）。

RLNSS組，男 25例、女 22例，年齡 27～73歲，平均 47.8±10.6歲，病灶直徑 3.2±1.0cm，術(shù)前患者血肌酐（Scr）76.8±11.5μmol/L，其中左側(cè) 27 例、右側(cè)20例，F(xiàn)uhrman分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組，男23例、女24例，年齡27～73 歲，平均 47.8±10.6 歲，病灶直徑 3.1±1.4 cm，術(shù)前患者 Scr 78.2±13.9μmol/L，其中左側(cè) 24 例、右側(cè)23例，F(xiàn)uhrman分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)3例。兩組患者的年齡、性別等上述各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》[3]人民衛(wèi)生出版社第八版中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者經(jīng)過彩色多普勒超聲、CT血管成像（CTA）、腹部平片及腎盂造影檢查確診，經(jīng)過手術(shù)后病理學(xué)檢查進(jìn)一步確診；⑶患者腫瘤直徑＜5.0cm；⑷未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑸患者各項(xiàng)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并其他部位惡性腫瘤；⑵全身感染性疾??；⑶血液系統(tǒng)疾病（貧血、再生障礙性貧血）；⑷甲狀腺功能疾?。虎赡I臟及泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常；⑹伴有心肺功能疾病、房顫等疾病。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，患側(cè)向上。經(jīng)12肋作一20cm斜切口，于腎后間隙尋找、并結(jié)扎、阻斷腎動(dòng)、靜脈。于腎臟下方結(jié)扎處理輸尿管后于Gerota's筋膜外游離腎臟，并切除。標(biāo)本送病理學(xué)檢查。檢查無活動(dòng)性出血后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

RLNSS組患者采用RLNSS手術(shù)治療，麻醉方法和體位同對(duì)照組。在肋棘角腰大肌外緣作一2～3cm切口，鈍性分離腹膜后間隙。置入擴(kuò)張氣囊注入空氣500～600ml。分別于腋中線髂嵴上緣、腋前線肋下緣各作一小切口作為輔助操作孔。經(jīng)肋棘角切口建立氣腹，氣腹壓力13～15mmHg。置入腹腔鏡探查腹腔，輔助操作孔置入操作器械，于腎筋膜外游離腎臟、腎動(dòng)脈。切開腎周筋膜，探查腫瘤情況后沿腫瘤周邊切割腎臟組織，切緣距病灶邊緣約1cm，避免殘留癌組織衛(wèi)星灶。將切除組織放入取物袋內(nèi)取出。修補(bǔ)腎動(dòng)靜脈分支或集合系統(tǒng)，并徹底關(guān)閉切開的腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面。觀察腎臟縫合處有無出血、腎臟顏色是否恢復(fù)，必要時(shí)加針縫合止血。采用明膠海綿覆蓋腎臟創(chuàng)面，置入腎周引流管。消除氣腹后逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法 評(píng)價(jià)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔出引流管時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間；檢測并比較兩組患者術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d血清可溶性分化抗原44拼接變異體 6（sCD44v6）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性上皮鈣黏素（sE-cadherin）、β 內(nèi)啡肽（β-EP）、皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ATCH）。

分別于術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d抽取患者外周靜脈血，3000r/min離心分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清sCD44v6、sICAM-1、sE-cadherin、β-EP、COR、ATCH 等指標(biāo)水平，檢測儀器為美國BIO-TEK全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 RLNSS組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RLNSS組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔出引流管時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著的低于對(duì)照組（P＜0.05）；見表 1。

2.2 兩組患者的血清黏附分子相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前1d、術(shù)后 1d、術(shù)后 3d，兩組患者的血清 sCD44v6、sICAM-1、sE-cadherin水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后1d、術(shù)后3d，兩組患者的sCD44v6、sICAM-1較本組術(shù)前1d顯著升高、sE-cadherin較本組術(shù)前 1d 均顯著降低（P＜0.05）；見表 2。

2.3 兩組患者的血清應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前1d，兩組患者的血清β-EP、COR、ATCH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1d、術(shù)后 3d，兩組患者的血清β-EP、COR、ATCH水平較本組術(shù)前1d顯著升高（P＜0.05），RLNSS 組患者的血清 β-EP、COR、ATCH水平均顯著的低于同期對(duì)照組（P＜0.05）；見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥率比較 RLNSS組患者的手術(shù)并發(fā)癥率6.38%顯著低于對(duì)照組的23.40%（P＜0.05）；見表 4。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，傳統(tǒng)的根治性腎切除術(shù)的臨床療效已得到廣泛認(rèn)可，但其造成的巨大創(chuàng)傷也不可小視[4]。保留腎單位的手術(shù)創(chuàng)傷較小，但由于既往對(duì)腎臟小腫瘤的診斷比較困難，多數(shù)患者在出現(xiàn)腰痛、血尿、腎區(qū)包塊后才就診，錯(cuò)過了保留腎單位的手術(shù)時(shí)機(jī)[5]。近年來隨著CT、B超等影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的腎癌患者在早期無臨床癥狀時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)[6]。在這一背景下，RLNSS手術(shù)的實(shí)施成為可能。有研究發(fā)現(xiàn)，腎癌病灶直徑≤4cm時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較低。因此在完全切除瘤體的基礎(chǔ)上，可盡量保留患腎的正常腎組織，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

RLNSS在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，患腎的正常腎組織得以保留，其臨床療效已得到廣泛認(rèn)可[8]。但有研究認(rèn)為，腹腔鏡下創(chuàng)緣縫合、創(chuàng)面止血操作比較困難，可能增加術(shù)中出血量，阻礙腹腔鏡下RLNSS手術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用[9]。本研究中RLNSS組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RLNSS組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔出引流管時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著的低于對(duì)照組。這一結(jié)果提示，RLNSS并未增加手術(shù)難度，并具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)更快。但本研究中患者術(shù)中出血量RLNSS組少于傳統(tǒng)開放手術(shù)，這一點(diǎn)與已見報(bào)道的結(jié)果并不一致。這可能是由于RLNSS手術(shù)切口小，出血量少。且隨著鏡下縫合技術(shù)的發(fā)展，縫合創(chuàng)面時(shí)分兩層縫合，縫合止血效果確切。此外手術(shù)操作者腹腔鏡下創(chuàng)緣縫合、創(chuàng)面止血操作的日益嫻熟也可能使術(shù)中出血量較少。本研究還發(fā)現(xiàn)RLNSS組患者的手術(shù)并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組，這也從側(cè)面反映了RLNSS對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n RLNSS組對(duì)照組t值P值47 47手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 拔出引流管時(shí)間（h） 恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）114.2±18.4 110.5±16.2 1.035 0.304 38.2±11.0 159.4±40.7 19.708＜0.001 100.5±28.4 361.8±78.2 21.532＜0.001 26.3±6.1 38.2±9.4 7.28＜0.001 19.4±4.2 37.0±7.6 13.896＜0.001 5.8±1.4 9.2±2.7 7.664＜0.001

表2 兩組患者的血清黏附分子相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的血清黏附分子相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前1d比較*P＜0.05。

項(xiàng)目 組別sCD44v6（ng/ml）sICAM-1（ng/ml）sE-cadherin（ng/ml）RLNSS組對(duì)照組F值P值RLNSS組對(duì)照組F值P值RLNSS組對(duì)照組F值P值術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 134.8±26.4 140.2±31.2 265.4±51.2*280.8±59.6*185.7±44.3*201.4±51.7*F組間=0.910、F時(shí)間=22.859、F交互=1.337 P組間=0.672、P時(shí)間=0.000、P 交互=0.598 320.6±61.5 341.8±74.7 518.7±80.0*532.3±91.6*398.3±56.2*420.6±69.5*F組間=1.428、F時(shí)間=41.660、F交互=3.716 P組間=0.575、P時(shí)間=0.000、P 交互=0.084 2161.4±428.5 2201.6±453.8 1874.5±320.6*1810.8±398.4*1973.1±398.4*1890.5±411.2*F組間=1.830、F時(shí)間=18.754、F交互=2.617 P組間=0.402、P時(shí)間=0.000、P 交互=0.274

表3 兩組患者的血清應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的血清應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前1d比較*P＜0.05，與對(duì)照組比較#P＜0.05。

項(xiàng)目 組別β-EP（pg/ml）RLNSS組對(duì)照組F值P值RLNSS組對(duì)照組F值P值RLNSS組對(duì)照組F值P值COR（nmol/L）ATCH（pg/ml）術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 140.3±18.2 137.6±21.1 166.9±20.1*#189.4±26.3*156.1±17.4*#181.3±20.2*F組間=11.402、F 時(shí)間=28.831、F交互=8.502 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P 交互=0.003 11.42±2.60 12.03±2.55 17.61±2.49*#22.09±4.13*14.84±2.53*#18.51±3.26*F組間=13.491、F 時(shí)間=34.481、F交互=11.956 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P 交互=0.000 66.71±9.40 64.85±11.35 86.81±12.75*#101.39±18.82*73.44±10.61*#91.10±15.53*F組間=18.409、F 時(shí)間=37.795、F交互=14.821 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P 交互=0.000

表4 兩組患者的并發(fā)癥率比較

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤細(xì)胞的特征性生物學(xué)行為，黏附是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。sE-cadherin是一種鈣依賴性跨膜蛋白，其陽性表達(dá)可抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，表達(dá)降低或缺失可破壞腫瘤細(xì)胞黏附性減弱，易發(fā)生脫落或遷移[11]。sCD44v6、sICAM-1在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移后起作用，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位脫落，與細(xì)胞外基質(zhì)、白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生黏附，有利于腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移[12]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，CO2氣腹可通過刺激黏附分子表達(dá)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[13]。本研究中術(shù)后1d、術(shù)后3d，兩組患者的sCD44v6、sICAM-1較本組術(shù)前1d顯著升高、sE-cadherin較本組術(shù)前1d均顯著降低；術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后 3d，兩組患者的血清 sCD44v6、sICAM-1、sE-cadherin水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，不論是傳統(tǒng)開放性手術(shù)還是RLNSS均可影響?zhàn)じ椒肿颖磉_(dá)，使患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)上升，但RLNSS術(shù)中建立CO2氣腹并未增加黏附分子表達(dá)、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)不可避免刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，在應(yīng)激狀態(tài)下β-EP、COR、ATCH等應(yīng)激激素水平急劇上升，并靈敏反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[14，15]。本研究中術(shù)后1d、術(shù)后3d，兩組患者的血清β-EP、COR、ATCH水平較本組術(shù)前1d顯著升高，RLNSS組患者的血清β-EP、COR、ATCH水平均顯著的低于同期對(duì)照組。這一結(jié)果提示，不論是傳統(tǒng)開放性手術(shù)還是RLNSS均可造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而RLNSS造成的應(yīng)激反應(yīng)程度更輕微。

綜上所述，RLNSS治療腎癌的效果肯定，不會(huì)對(duì)血清黏附分子產(chǎn)生較大影響，同時(shí)具有手術(shù)出血量小、術(shù)后恢復(fù)快、患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。