王偉偉，馬國(guó)瑞，宋曉娟，吳文先

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 洛陽(yáng) 471003；2.偃師市疾病預(yù)防控制中心，河南 偃師 471900；3.河南省中醫(yī)藥研究院兒科，河南 鄭州 450003)

過(guò)敏性紫癜（HSP，hench-schonlein purpura）是兒童常見的出血性疾病之一，是一種常見的自身免疫性血管炎性疾病，近年發(fā)病率逐漸增加，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紫癜、胃腸道的出血等等[1，2]。HSP的發(fā)病機(jī)制還不清楚，但是主要認(rèn)為是免疫應(yīng)答機(jī)制介導(dǎo)的血管炎，可能與發(fā)病期T淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)、體液免疫系統(tǒng)紊亂等有關(guān)，在體液免疫中體內(nèi)產(chǎn)生以IgA1為主的自身抗體，形成免疫復(fù)合物從而沉積在毛細(xì)血管壁中，損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致HSP的發(fā)生[3，4]。有研究表明sST2(可溶性ST2，Soluble ST2)在免疫調(diào)節(jié)中有重要作用，在HSP患兒中水平升高[5]，因此本研究探討血清sST、IgA1與T細(xì)胞亞群聯(lián)合檢測(cè)在HSP患兒診斷中的價(jià)值，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2015年1月-2018年1月在本院就診的HSP患兒110例，年齡2～13歲，平均（7.53±2.68）歲；其中男 76 例，女 34 例；病程1～23 周，平均（12.4±6.4）周；類型：?jiǎn)渭兤つw紫癜有35例，皮膚紫癜合并胃腸道癥狀有39例，皮膚紫癜、胃腸道癥狀及關(guān)節(jié)癥狀有23例，紫癜腎炎有13例；同時(shí)選擇同期在本院體檢的健康兒童80例，年齡為 3～13 歲，平均（7.16±2.05）歲；其中男 51例，女29例；兩組兒童的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有兒童家長(zhǎng)知情并同意。1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn) 觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患兒符合過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵均是首次發(fā)病；⑶近4周內(nèi)未使用免疫抑制劑或者糖皮質(zhì)激素等藥物；觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他過(guò)敏者；⑵合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等免疫性疾病或免疫缺陷者；⑶近期有感染者；對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴健康兒童；對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：同上述排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 采集所有兒童空腹肘部靜脈血5ml，以3000r/min離心10min，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)IgA1、IgG、IgM以及補(bǔ)體的水平，使用ELISA法檢測(cè)TNF-α、IL-33、IL-21水平，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司。使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)所有兒童的T細(xì)胞亞群。使用ELISA法檢測(cè)sST2的水平，試劑盒由上海仁捷生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異，用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)偏差表示計(jì)量資料，兩兩組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Spearman分析各指標(biāo)和HSP的相關(guān)性，將單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，采用受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC 曲線)判斷其診斷價(jià)值。 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有兒童的T細(xì)胞亞群比較 觀察組患兒的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于健康兒童，CD8+高于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 所有兒童的T細(xì)胞亞群比較（±s）

表1 所有兒童的T細(xì)胞亞群比較（±s）

組別 例數(shù)觀察組對(duì)照組110 80 t P CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+61.41±8.37 66.03±6.73 4.212 0.000 30.18±6.85 35.62±4.68 6.500 0.000 32.26±6.46 30.36±5.42 2.139 0.034 1.01±0.36 1.19±0.38 3.324 0.001

2.2 所有兒童的炎性因子、補(bǔ)體的水平比較 觀察組兒童的IgA1、TNF-α、IL-33水平顯著高于健康兒童，IL-21水平顯著低于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IgG、IgM、C3、C4 水平與健康兒童差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 所有兒童的sST2水平比較 觀察組兒童的sST2水平顯著高于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 各指標(biāo)與HSP之間的關(guān)系 相關(guān)性分析表明：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA1、sST2/IL-33 與 HSP的發(fā)生有關(guān)。

2.5 Logistic回歸分析 以 CD4+/CD8+、IgA1、sST2/IL-33為自變量，以是否為HSP為因變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果表明T細(xì)胞亞群、I-gA1、sST2/IL-33是 HSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （P＜0.05），見表 5。

表2 兩組兒童的炎性因子、補(bǔ)體水平比較（±s）

表2 兩組兒童的炎性因子、補(bǔ)體水平比較（±s）

組別 例數(shù)觀察組對(duì)照組110 80 t P IgA1（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L） C3（g/L） C4（g/L）1.88±0.64 1.29±0.32 8.341 0.000 8.06±2.41 8.26±1.87 0.644 0.521 1.47±0.55 1.42±0.47 0.657 0.512 1.18±0.21 1.16±0.23 0.623 0.534 0.23±0.06 0.24±0.05 1.430 0.056 IL-21（pg/ml） TNF-α（pg/ml） IL-33（pg/ml）156.42±60.03 331.46±32.51 25.816 0.000 224.51±124.05 124.51±80.04 6.742 0.000 364.41±154.62 175.74±91.04 10.531 0.000

表3 所有兒童的sST2水平比較（±s）

表3 所有兒童的sST2水平比較（±s）

組別 例數(shù)觀察組對(duì)照組110 80 t P sST2（pg/ml）1784.4±541.4 1067.4±468.3 9.531 0.000

表4 各指標(biāo)與HSP的相關(guān)性分析

ROC 曲線顯示：CD4+/CD8+、IgA1、sST2/IL-33單獨(dú)檢測(cè)的曲線下面積為 0.789、0.763、0.775，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積為0.907，聯(lián)合檢測(cè)的敏感度為89.49%，顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，見表6。

圖1單項(xiàng)生化指標(biāo)和聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線圖

3 討論

HSP是兒童常見的自身免疫性血管炎性疾病，常累及肌肉、關(guān)節(jié)、血液循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等多個(gè)系統(tǒng)、臟器的功能，雖然HSP是一種自限性疾病，較多患者在4周內(nèi)癥狀可消失，但是仍有部分患者可發(fā)展為HSPN（過(guò)敏性紫癜腎炎），甚至最后發(fā)展為慢性腎病，因此需要及時(shí)進(jìn)行治療，但是在臨床上HSP的發(fā)生機(jī)制還不清楚，目前主要認(rèn)為與體液免疫、T細(xì)胞亞群功能異常、炎癥因子等有關(guān)[6-8]，因此本研究探討血清sST、IgA1與T細(xì)胞亞群聯(lián)合檢測(cè)在HSP患兒診斷中的價(jià)值，提高早期診斷率，提高預(yù)后。

表5 二項(xiàng)分類logistic回歸分析結(jié)果

表6 單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積比較

T細(xì)胞亞群功能失調(diào)被認(rèn)為HSP的發(fā)病機(jī)制之一，在本研究中觀察組患兒的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于健康兒童，CD8+高于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明了在HSP患兒中Th1/Th2發(fā)生失衡，Th2細(xì)胞活化，發(fā)生失衡的原因可能是因?yàn)樵贖SP患兒中IFN-γ （干擾素-γ，Interferonγ）的水平發(fā)生降低，使IFN-γ/STAT1(信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子1，Signal transducers and activator of transcription 1)的信號(hào)傳導(dǎo)通路受到抑制，從而使Th1的特異性轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)降低，而機(jī)體的白介素-4（IL-4，Interleukin-4）水平升高使 IL-4/STAT6(信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子 6，Signal transducers and activator of transcription 6)的信號(hào)傳導(dǎo)通路激活，使Th2的轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)上調(diào)，從而使Th1/Th2發(fā)生失衡[9，10]，與張紅[11]等研究結(jié)果較一致，說(shuō)明了HSP可能與T淋巴細(xì)胞亞群的功能失調(diào)。

HSP患兒中發(fā)生Th1/Th2失衡，可使IL-4、IL-6等因子增多，IL-4及IL-6水平升高可活化B細(xì)胞，從而使IgA1（分泌IgA）增多，主要以異常糖基化IgA1為主，異常糖基化IgA1不能被肝細(xì)胞識(shí)別、清除，可發(fā)生自我聚集形成多聚體或者形成抗原-抗體的免疫復(fù)合物，從而沉積在血管壁導(dǎo)致血管炎，引起HSP的發(fā)生[11，12]。在本研究中觀察組兒童的IgA1、TNF-α水平顯著高于健康兒童，IL-21水平顯著低于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），IgG、IgM、C3、C4 水平與健康兒童無(wú)差異（P＞0.05），說(shuō)明了B細(xì)胞體液免疫在HSP發(fā)生中起重要作用。

近年新發(fā)現(xiàn)的炎性因子IL-33與IL-1的家族成員的IL-18、IL-1β的基因序列、結(jié)構(gòu)域相似，可以激活肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等細(xì)胞的誘導(dǎo)產(chǎn)生，Th2類炎癥細(xì)胞因子、趨化因子，促進(jìn)炎癥發(fā)生[13]。有研究表明[14]在成人HSP血清IL-33水平升高，而且與疾病的嚴(yán)重程度有，可能是因?yàn)镮L-33與其受體ST2和輔助蛋白結(jié)合傳遞活化的信號(hào)，激活NF-kB （核因子-kB，nuclear factor-kgene binding）、MAPK(絲裂原活化蛋白激酶，mitogen-activated protein kinase)等通路，使Th2型細(xì)胞因子、趨化因子釋放，導(dǎo)致HSP發(fā)生。ST2蛋白是IL-1受體的家族成員，分為可溶性ST2、跨膜性ST蛋白，而sST2是IL-33的可溶性受體，可能抑制Th2型細(xì)胞因子、趨化因子釋放，主要是因?yàn)閟ST2并不引起信號(hào)的傳導(dǎo)，sST2與IL-33結(jié)合后可以抑制IL-33及細(xì)胞膜上其他的受體結(jié)合，從而抑制信號(hào)傳導(dǎo)[15]。在本研究中觀察組兒童的sST2、IL-33水平顯著高于健康兒童，但是sST2/IL-33的比值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明了 sST2/IL-33的水平失衡與HSP的發(fā)生有較大關(guān)系，與王菲等研究結(jié)果較一致。在本研究中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA1、sST2/IL-33 與 HSP 的發(fā)生有關(guān)；以CD4+/CD8+、IgA1、sST2為自變量，以是否為DN為因變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果表明T細(xì)胞亞群、IgA1、sST2是HSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）， 說(shuō)明了 CD4+/CD8+、IgA1、sST2/IL-33 與HSP有關(guān)。

ROC 曲線顯示：CD4+/CD8+、IgA1、sST2/IL-33單獨(dú)檢測(cè)的曲線下面積為 0.789、0.763、0.775，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積為0.907，聯(lián)合檢測(cè)的敏感度為89.49%，顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，說(shuō)明了CD4+/CD8+、IgA1、sST2/IL-33在診斷HSP均有較大價(jià)值，但是聯(lián)合檢測(cè)的敏感度更高，可顯著提高診斷率，在臨床上可廣泛使用。