張華，王新華，劉利輝，劉娜

(益陽市中心醫(yī)院檢驗科，湖南 益陽 413000)

肝細胞癌(HCC)是最常見的原發(fā)性肝癌，其死亡率在惡性腫瘤中位列第三，尤其在我國HCC的發(fā)病率高于世界平均水平，每年新發(fā)HCC病例占全球 50%以上[1，2]。因此，HCC 的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是延長病人生命、提高病人生活質(zhì)量的根本途徑。上世紀70年代發(fā)現(xiàn)的甲胎蛋白(AFP)一直被作為HCC診斷的較好的血清學(xué)指標[3，4]，但有研究表明，仍有30%～40%的確診HCC患者的AFP不升高，而在一些生殖系統(tǒng)、胃腸道惡性腫瘤或部分肝良性疾病患者中有所升高，這對高危人群的監(jiān)測和早期發(fā)現(xiàn)HCC造成一定的困難和干擾[5]。隨著臨床檢測技術(shù)的不斷進步，一些潛在的新型腫瘤標志物作為AFP的補充檢測不斷應(yīng)用于臨床，1984年Liebmen[6]等首次提出的異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)在HCC患者中升高，且薈萃資料結(jié)果表明，PIVKA-Ⅱ有較好的敏感度和特異度。2017年3月，我院新引進PIVKA-Ⅱ該項目，因此，本文回顧性分析74例肝病患者的血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平，旨在比較分析兩者單項或聯(lián)合檢測對HCC的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2018年4月期間到我院就診的34例HCC患者作為肝癌組，均經(jīng)過病理學(xué)切片確診，且符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[7]相關(guān)診斷標準，其中男 21例，女13 例，年齡 31～81 歲，平均年齡 57.7±12.6 歲；選取同期我院收治的40例良性肝病患者作為肝臟良性疾病組，其中男26例，女14例，年齡41～83歲，平均年齡58.9±11.0歲，其中有血吸蟲肝12例，肝硬化6例，肝膿腫8例，乙型肝炎10例，肝血管瘤4例；選取同期健康體檢者30例作為健康對照組，其中男20例，女10例，年齡30～86歲，平均年齡55.0±13.5歲。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，且患者及其家屬親屬知情并簽署知情同意書。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，三組受試者的性別、年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 試劑和儀器 PIVKA-Ⅱ和AFP檢測采用日本富士瑞必歐公司生產(chǎn)的LUMI-PULSE G1200化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套PIVKA-Ⅱ和AFP檢測試劑盒、標準品和質(zhì)控品。操作嚴格按照儀器和項目SOP進行，同時在試驗標本檢測時進行質(zhì)量控制。

1.3 陽性判定標準 參考范圍 (參照試劑說明書)：AFP＜20mAU/L為正常，超過則為陽性；PIVKA-Ⅱ＜40ng/L為正常，超過則為陽性。

1.4 標本準備 標本采集：抽取清晨空腹血，分離血清，即測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有結(jié)果均采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平呈非正態(tài)分布，則采用中位數(shù)(P25-P75)描述各組兩者的水平，多個樣本比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗，獨立兩樣本比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U秩和檢驗；陽性率比較采用χ2檢驗；同時繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積，采用Z檢驗。以P＜0.05(雙側(cè))認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較 經(jīng)非參數(shù)軼合檢驗得出，肝癌組、肝臟良性疾病組、健康對照組三組間血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (PIVKA-Ⅱ：H=54.881；AFP：H=47.388，P 均＜0.001)。肝癌組的 PIVKA-Ⅱ水平均高于肝臟良性疾病組和健康對照組 (U值分別為78.00，43.50，P 均＜0.001)， 但良性疾病組和健康對照組的血清PIVKA-Ⅱ水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=592.00，P=0.924)；肝癌組的AFP水平明顯高于肝臟良性疾病組和健康對照組 (U值分別為446.50，163.50；P 值分別為 0.011，＜0.001)， 肝臟良性疾病組的血清AFP水平明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=0.00，P＜0.001)。 見表 1。

表1 各組血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平(中位數(shù)，P25－P75）

2.2 ROC曲線分析血清PIVKA-Ⅱ和AFP對HCC的診斷價值 繪制血清PIVKA-Ⅱ和AFP單項檢測和聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC曲線。ROC曲線分析顯示，兩項指標聯(lián)合檢測診斷HCC的曲線下面積（AUC）最大，為 0.957（95%CI：0.917～0.996），明顯高于 AFP(0.744，95%CI：0.620～0.867），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=3.22，P=0.001)；略高于PIVKA-Ⅱ(0.949，95%CI：0.905～0.993)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.27，P=0.788)。 PIVKA-Ⅱ診斷 HCC 的曲線下面積(AUC)明顯高于AFP，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.072，P=0.005）。 見圖 1。

圖1 PIVKA-Ⅱ和AFP單項及聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC曲線

2.3 PIVKA-Ⅱ和AFP單項檢測及聯(lián)合檢測對HCC診斷效能的比較 參照試劑說明書提供的臨界值：AFP＜20mAU/ml為正常，PIVKA-Ⅱ＜40ng/ml為正常。PIVKA-Ⅱ和AFP單項檢測的靈敏度分別為88.2%和58.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.08，P=0.0015)；PIVKA-Ⅱ診斷 HCC的特異度為85.7%，略低于AFP(94.3%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.79，P=0.18)；PIVKA-Ⅱ和 AFP 聯(lián)合檢測 (并聯(lián))診斷HCC的靈敏度是91.2%，與PIVKA-Ⅱ單項檢測差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.5，P=0.480)，但明顯高于 AFP(χ2=9.09，P=0.0026)； 特異度 降為80.0%；PIVKA-Ⅱ和 AFP聯(lián)合檢測 (串聯(lián))診斷HCC的特異度為98.6%，明顯高于PIVKA-Ⅱ(χ2=8.1，P=0.004)；但靈敏度下降為55.9%，明顯低于PIVKA-Ⅱ(χ2=9.09，P=0.0026)。

3 討論

HCC具有發(fā)病隱匿，病情進展迅速的特征，致使大多數(shù)患者就診時就已經(jīng)是肝癌晚期或遠處轉(zhuǎn)移，治療困難，病死率高，因此，HCC的早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)對爭取最佳治療方案、改善病人生活質(zhì)量、延長患者生命至關(guān)重要。上世紀70年代以來，AFP一直被作為肝癌篩查的經(jīng)典指標，但近年來有研究證明[8]，血清AFP水平與慢性HBV感染所致的HCC有關(guān)，也就是說，AFP的肝癌診斷價值可能會與致病因素相關(guān)。魯鳳鳴[5]等開展的一系列研究也表明，AFP在HBV感染相關(guān)肝癌中具有較好的診斷價值。因此，AFP在早期肝癌篩查和診斷應(yīng)用中存在一定的局限性，也促使研究者一直致力于尋找新的可以早期診斷肝癌的血清腫瘤標志物。

異常凝血酶原 (PIVKA-Ⅱ)，又稱為維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，是當維生素K不足或者存在維生素K拮抗劑Ⅱ時，肝細胞中的γ-谷氨酰羧化酶不能完全羧化的凝血酶原前體[9]。既往研究表明，它的產(chǎn)生于肝細胞病變密切相關(guān)，其形成機制可能是：當肝細胞癌變時，γ-谷氨酰羧化酶活性受損、維生素K代謝異常導(dǎo)致維生素K可用性下降，從而導(dǎo)致凝血酶原前體在肝癌組織中過表達[10]。部分研究甚至認為，PIVKA-Ⅱ不受致病因素的影響，對診斷HCC有較好的靈敏度和特異度，應(yīng)當取代AFP作為HCC主要的標志物[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝癌組的PIVKA-Ⅱ和AFP水平均高于肝臟良性疾病組和健康對照組 (P均＜0.001)，但肝臟良性疾病組和健康對照組的血清PIVKA-Ⅱ水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，肝臟良性疾病組的血清AFP水平明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。這充分證實了兩項指標，尤其是PIVKA-Ⅱ在HCC的鑒別診斷方面具有一定的臨床價值，可用于對自然人群的篩查和高危人群的監(jiān)測。ROC曲線分析顯示，PIVKA-Ⅱ和AFP診斷HCC的ROC曲線下面積分別為0.949和0.744，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.005)；并且，二者聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC曲線為0.957，略高于PIVKA-Ⅱ單項檢測，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.788)。表明PIVKA-Ⅱ的診斷效能優(yōu)于AFP，且PIVKA-Ⅱ?qū)CC具有與兩者聯(lián)合檢測相似的鑒別能力，與周淑燕[12]等的報道一致。本研究在進一步比較二者對HCC的診斷價值時發(fā)現(xiàn)，AFP單項檢測的靈敏度為58.0%，低于既往的報道[13，14]，其原因可能是選取病例的感染背景不同。PIVKA-Ⅱ的敏感度達88.2%，明顯優(yōu)于AFP；但其特異度為85.7%，略低于AFP的94.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道一致[15]；二者聯(lián)合檢測采用串聯(lián)方式時，特異度高達98.6%，明顯高于PIVKA-Ⅱ(P=0.004)。

綜上所述，血清PIVKA-Ⅱ是一項良好的診斷HCC的血清標志物，其總體效能優(yōu)于AFP；同時，如果臨床期望較高靈敏度，僅選擇PIVKA-Ⅱ單項檢測即可；如果期望較高特異度，則可選擇PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測，為HCC早期篩查和診治提供幫助。