王艷茹

[摘要] 目的 分析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的主要問(wèn)題，并提出相對(duì)應(yīng)的解決對(duì)策，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。方法 對(duì)該院2017年1—12月期間醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，同時(shí)根據(jù)這些問(wèn)題提出針對(duì)性的解決對(duì)策。結(jié)果 在該次調(diào)查研究中，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作人員綜合業(yè)務(wù)能力偏低、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完備、職能部門(mén)間缺乏整體管理意識(shí)、對(duì)臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。結(jié)論 針對(duì)該院2017年度醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題，提出相對(duì)應(yīng)的針對(duì)性解決對(duì)策，有助于該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的提高。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)管理;問(wèn)題;對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）03（c）-0053-02

隨著北京市新醫(yī)改政策的逐步深入，基本醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)明顯增加，其覆蓋面越來(lái)越廣，北京市基本上做到了全覆蓋。在這種背景下，如何使有限的醫(yī)?；鸬玫匠浞趾侠淼膽?yīng)用，是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)當(dāng)深入思考的重要問(wèn)題[1]。自北京市醫(yī)保實(shí)施總額預(yù)付政策以來(lái)，醫(yī)院的醫(yī)保支付方式發(fā)生了變化，由以往的后支付轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付，這種轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了很大的影響，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提出了更高的要求[2]。該研究主要分析該院2017年度醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題，同時(shí)針對(duì)這些問(wèn)題提出相對(duì)應(yīng)的改善策略，現(xiàn)將研究過(guò)程匯報(bào)如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

對(duì)該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，對(duì)該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)、信息部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)以及臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員共計(jì)85名工作人員進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查，總結(jié)該院2017年度醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的主要問(wèn)題。其中：醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員（含醫(yī)保辦、醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員）11名;信息人員（含信息中心及病案統(tǒng)計(jì)室工作人員）9名;財(cái)務(wù)人員（含財(cái)會(huì)室、收費(fèi)處及住院處工作人員）15名;臨床科室醫(yī)務(wù)人員33名;醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員17名。見(jiàn)表1。

1.2? 方法

通過(guò)隨訪(fǎng)調(diào)查的形式，對(duì)該院的85名工作人員進(jìn)行調(diào)查訪(fǎng)問(wèn)，主要調(diào)查訪(fǎng)問(wèn)的內(nèi)容就是2017年1—12月期間醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的主要問(wèn)題，然后對(duì)各個(gè)受訪(fǎng)對(duì)象的回答內(nèi)容進(jìn)行整理和分析。

2? 結(jié)果

通過(guò)對(duì)85名相關(guān)工作人員的隨訪(fǎng)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，該院2017年度醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作人員綜合業(yè)務(wù)能力偏低、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完備、職能管理部門(mén)間缺乏整體管理意識(shí)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。見(jiàn)表2。

3? 討論

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理需要醫(yī)保管理部門(mén)、信息部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)以及臨床醫(yī)技科室和其他相關(guān)職能管理部門(mén)等多個(gè)科室、多個(gè)部門(mén)共同管理，哪一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)對(duì)醫(yī)保的整體管理工作造成較大的影響。根據(jù)該次的調(diào)查研究結(jié)果分析，主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：①醫(yī)保相關(guān)工作人員綜合業(yè)務(wù)能力偏低。隨著新醫(yī)改相關(guān)政策的逐步深入，醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式和手段都發(fā)生了明顯的變化，而該院的相關(guān)工作人員由于學(xué)歷偏低，專(zhuān)業(yè)不對(duì)口等原因，無(wú)法很好地勝任當(dāng)前的工作需求。此外，相關(guān)崗位工作人員配備不足也是導(dǎo)致現(xiàn)有工作人員工作負(fù)擔(dān)重、壓力大、工作效率不高、工作積極性不高的一個(gè)重要原因[3]。②醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完備。該院的信息系統(tǒng)建設(shè)還不是十分完備，在日常的工作中，醫(yī)保辦無(wú)法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，不能實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警監(jiān)管、事中審核監(jiān)管的目標(biāo)，只能事后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再進(jìn)行糾偏彌補(bǔ)。③主要職能管理部門(mén)間缺乏整體管理意識(shí)，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理難度。醫(yī)院主要業(yè)務(wù)職能管理部門(mén)分屬四個(gè)不同的主管領(lǐng)導(dǎo)，各部門(mén)對(duì)自己管轄的業(yè)務(wù)熟悉，但缺乏整體管理意識(shí)，造成了醫(yī)保在控費(fèi)、降低藥耗比、報(bào)銷(xiāo)以及方便患者就醫(yī)等方面存在著一些亟待解決的問(wèn)題。④對(duì)臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位。該院在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管上力度不是很大，因此醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為還比較常見(jiàn)，比如高值耗材、貴重藥品使用量偏大;超適應(yīng)證檢查治療現(xiàn)象還不同程度的存在、超說(shuō)明書(shū)使用藥品的現(xiàn)象還時(shí)常出現(xiàn)等。⑤醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策理解存在偏差。當(dāng)前處于醫(yī)改的深入發(fā)展時(shí)期，因此經(jīng)常會(huì)有一些新的政策出臺(tái)，而醫(yī)院相關(guān)工作人員在工作負(fù)擔(dān)較重、分科輪轉(zhuǎn)較頻繁的情況下，很難及時(shí)了解和深入掌握最新的醫(yī)保相關(guān)政策[4]。⑥很多參保人員對(duì)醫(yī)保政策的理解存在很大的誤區(qū)，患者的就醫(yī)行為非常不規(guī)范;患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，并且對(duì)報(bào)銷(xiāo)政策又不十分了解，大量點(diǎn)名開(kāi)藥、點(diǎn)名做檢查治療的現(xiàn)象非常突出;非實(shí)名就醫(yī)現(xiàn)象比較常見(jiàn)。醫(yī)務(wù)人員管理難度非常大，醫(yī)患矛盾較突出。

針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院提出了相關(guān)的改善策略，具體包括：①提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員的整體素質(zhì)。在相關(guān)的工作人員中開(kāi)展專(zhuān)業(yè)以及相關(guān)政策的培訓(xùn)，不斷提高其職業(yè)道德修養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高其綜合管理能力。通過(guò)培訓(xùn)提高工作人員對(duì)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)以及政策的理解能力，進(jìn)而使其在日常的工作中規(guī)范高效地開(kāi)展管理工作。②加大醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)力度。適當(dāng)加大信息系統(tǒng)建設(shè)資金的投入，引進(jìn)醫(yī)保智能管理系統(tǒng)，改進(jìn)HIS系統(tǒng)的功能;完善預(yù)警管理、事中審核、出院費(fèi)用審核、指標(biāo)監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、規(guī)則知識(shí)庫(kù)等功能，使計(jì)算機(jī)技術(shù)方便和規(guī)范醫(yī)保的管理工作。③加強(qiáng)職能管理部門(mén)間的聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。主管領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室間加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，提高全局管理意識(shí)，在社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益間找準(zhǔn)平衡點(diǎn)。④加大對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管力度。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員中存在的不規(guī)范醫(yī)療行為，要加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員法制及相關(guān)醫(yī)保政策等方面的培訓(xùn)。一方面使醫(yī)務(wù)人員能為患者因病施治，合理檢查、合理治療、規(guī)范用藥、合理收費(fèi);另一方面，也要加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)的懲處力度。除了每月考核對(duì)科室扣分外，還要醫(yī)務(wù)人員個(gè)人或科室承擔(dān)違規(guī)費(fèi)用;對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，加大個(gè)人或者科室承擔(dān)力度到違規(guī)金額的3倍。⑤加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高知曉率。醫(yī)院實(shí)時(shí)掌握最新的醫(yī)保政策，及時(shí)做出適合該院實(shí)際情況的管理決策以及服務(wù)流程。編寫(xiě)《醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)》，將其發(fā)放至各科室工作人員手中，靈活組織相關(guān)工作人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。并在院刊院報(bào)中建立醫(yī)保政策學(xué)習(xí)專(zhuān)欄，宣傳相關(guān)政策，及時(shí)更新最新的醫(yī)保政策及實(shí)施細(xì)則。加大實(shí)名制就醫(yī)宣傳及管理力度，按照政策，醫(yī)務(wù)人員規(guī)范查驗(yàn)患者信息及就醫(yī)開(kāi)藥記錄，規(guī)范患者代開(kāi)藥的服務(wù)工作;避免出現(xiàn)調(diào)換項(xiàng)目、非實(shí)名住院以及掛床住院等存在主觀(guān)惡意的騙保行為。⑥建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢(xún)室，開(kāi)通醫(yī)保咨詢(xún)專(zhuān)線(xiàn)，為廣大的參保人員提供醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)。在門(mén)診大廳比較醒目的地方公示醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程圖以及相關(guān)醫(yī)保政策;公示醫(yī)院所有藥品名稱(chēng)、報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別、價(jià)格;診療項(xiàng)目名稱(chēng)、類(lèi)別、限制條件、內(nèi)涵等;設(shè)立查詢(xún)觸摸屏，提供患者和家屬隨時(shí)查詢(xún)費(fèi)用及項(xiàng)目的服務(wù)[5]。通過(guò)醫(yī)院逐步的宣傳和醫(yī)務(wù)人員反復(fù)的政策講解，讓患者和家屬明白醫(yī)保政策，逐漸規(guī)范自己的就醫(yī)行為，從而減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)當(dāng)深入的分析和認(rèn)識(shí)該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題，然后制定出針對(duì)性的改善策略，同時(shí)注意隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，提出新對(duì)策，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的提高，爭(zhēng)取讓患者及家屬用較少的費(fèi)用，得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)。

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（收稿日期：2018-12-27）