卓然

科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)療條件的改善，讓昔日可怕的腦炎、白喉、破傷風(fēng)和脊髓灰質(zhì)炎等疾病已成為歷史，被人們逐漸淡忘。但癌癥、濕疹與哮喘等頑癥依然猖獗，尤其是后者。今天每30個(gè)孩子中就有一個(gè)人罹患哮喘病。如果算上老年患者，哮喘病患者恐怕是中國(guó)最大的患者人群了。

在醫(yī)務(wù)界內(nèi)部早就瘋傳這樣的順口溜：外科不治癬，內(nèi)科不治喘，治癬治喘準(zhǔn)打臉。意思是說(shuō)這兩種疾病病因不明，極易復(fù)發(fā)，很容易讓醫(yī)生的口碑受到傷害。

針對(duì)這種情況，天津醫(yī)科大學(xué)邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘病專(zhuān)家、海歸醫(yī)學(xué)博士俞醫(yī)生作關(guān)于哮喘病治療的專(zhuān)題報(bào)告，希望未來(lái)的專(zhuān)科醫(yī)生們能夠擺脫“內(nèi)科不治喘”的消極影響，在哮喘病的治療上登上一個(gè)新的臺(tái)階。

哮喘一詞譯自古希臘語(yǔ)，原意是“急促的呼吸”，發(fā)明者是古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底。希波克拉底認(rèn)為正常的人體內(nèi)有四種體液：多血質(zhì)，黏液質(zhì)，膽汁質(zhì)及抑郁質(zhì)。如果肺里黏液質(zhì)過(guò)多，就會(huì)引發(fā)哮喘。希波克拉底不愧是一個(gè)聰明的智者，哮喘發(fā)作時(shí)，氣道里確實(shí)會(huì)有黏液。但是患者的呼吸變得急促，主要還是因?yàn)闅獾雷冋恕皇Ｋ姆种坏臍夤芸臻g，當(dāng)然喘不過(guò)氣來(lái)，為了獲取足夠的氧氣，病人只能使勁地喘息。

“說(shuō)‘內(nèi)科不治喘是我們沒(méi)有抓住哮喘的本質(zhì)，醫(yī)生說(shuō)這樣的話(huà)，是為自己開(kāi)脫，實(shí)際就是不負(fù)責(zé)任?！?/p>

俞醫(yī)生單刀直入的開(kāi)場(chǎng)白，讓現(xiàn)場(chǎng)的上千位同行頓時(shí)肅靜下來(lái)，凝神傾聽(tīng)。

盡管希波克拉底兩千多年前就揭示了哮喘的發(fā)病機(jī)理，但直到半個(gè)多世紀(jì)前我們才對(duì)這個(gè)病有了比較深刻的認(rèn)識(shí)。氣道痙攣只是哮喘的癥狀，它其實(shí)是一種慢性氣道炎癥。追蹤炎癥產(chǎn)生的根源，就得從我們?nèi)梭w免疫系統(tǒng)的工作原理說(shuō)起。

大家知道，當(dāng)人體遭遇到一些襲擊時(shí)，細(xì)胞會(huì)通過(guò)幾種化合物向免疫系統(tǒng)發(fā)出警報(bào)，讓免疫系統(tǒng)進(jìn)入備戰(zhàn)狀態(tài)。其中一種化合物跟氣道發(fā)炎的關(guān)系比較密切，叫做白三烯。白三烯能使細(xì)支氣管平滑肌收縮，使微靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，它是負(fù)責(zé)但有些冒失的偵察兵，專(zhuān)門(mén)為我們的免疫系統(tǒng)通風(fēng)報(bào)信，拉響警報(bào)。

可是，多數(shù)警報(bào)是白三烯因過(guò)度敏感的“謊報(bào)軍情”，免疫系統(tǒng)又不具備鑒別力，聽(tīng)到報(bào)警后立刻行動(dòng)，氣道周?chē)钠交【蜁?huì)收縮，引起氣道痙攣，還會(huì)增加微血管的通透性，免疫細(xì)胞的瞬間集結(jié)，導(dǎo)致氣道組織開(kāi)始發(fā)炎，哮喘也就在這個(gè)時(shí)候發(fā)作了。

表面上看，搞清楚了哮喘的原因，我們集中力量對(duì)付白三烯就好辦了?？墒菃?wèn)題并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。白三烯會(huì)影響所有存在白三烯受體的細(xì)胞，包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞和多功能造血干細(xì)胞等，是個(gè)很難對(duì)付的家伙。

幾經(jīng)失敗，白三烯受體拮抗劑第三代藥物終于研制成功了。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，效果不錯(cuò)。它克服藥物初期研制的副作用，用這種白三烯受體拮抗劑連續(xù)治療12周，患者很多生理參數(shù)都獲得明顯改善。

俞醫(yī)生收起講稿，沉吟片刻說(shuō)，有權(quán)威論文數(shù)據(jù)說(shuō)，導(dǎo)致人發(fā)生哮喘的原因有300多種，我覺(jué)得不止300多種吧，尤其是突發(fā)性哮喘，其誘發(fā)因素很多時(shí)候讓人意想不到。我就遇到過(guò)這樣兩個(gè)非常少見(jiàn)的病例。

五年前，一位母親帶著自己一歲的孩子前來(lái)就診，說(shuō)孩子突然發(fā)生哮喘，來(lái)醫(yī)院的路上還出現(xiàn)了呼吸困難。

我給孩子檢查，卻發(fā)現(xiàn)他呼吸正常，并無(wú)發(fā)病跡象。排除病史和誤食異物情況后得知，孩子的哮喘是間斷發(fā)作的，呼吸急促時(shí)，喉嚨里會(huì)發(fā)出挺大的聲音（哮鳴音）。

我們知道，嬰兒哮喘的原因不外乎是肺炎或支氣管炎，即下呼吸道感染。喉嚨里有異物也可能發(fā)生呼吸不暢。此外，他還可能得了某種影響呼吸的系統(tǒng)性疾病，如充血性心力衰竭或重度膿毒癥等。檢查的結(jié)果排除了這幾種可能。

得知孩子在躺下時(shí)癥狀明顯后，我想到胃食管倒流。得了這種病，疼痛的癥狀會(huì)以哮喘的形式表現(xiàn)出來(lái)?？磥?lái)不一定是呼吸道病癥。盡管胃食管倒流在一歲的孩子身上并不常見(jiàn)，但也不能完全排除。

接著又排除幾種誘病因素的可能后，我把關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到飲食刺激原因。排除孩子的異常飲食后，我又詢(xún)問(wèn)孩子母親的飲食變化。中國(guó)有句民間諺語(yǔ)叫：“沒(méi)病死不了人”。意思是說(shuō)，病癥的形成，總是有原因的，挖掘病因，擒獲致病元兇，既是醫(yī)生的本職工作，又是衡量醫(yī)生素質(zhì)水準(zhǔn)的重要標(biāo)志。

患兒母親說(shuō)，自己體弱多病，當(dāng)然不敢亂吃東西了，連朋友送的高檔營(yíng)養(yǎng)品自己都不敢輕易品嘗。我說(shuō)不著急，你慢慢回憶，哪怕是你覺(jué)得無(wú)關(guān)緊要的事情。

“就是在路邊喝一瓶飲料也不行嗎？”

“是什么品牌的飲料？”

“就是×××品牌的飲料?！?/p>

我如釋重負(fù)的長(zhǎng)出一口氣，很可能就是它惹的禍，這個(gè)品牌的飲料因勾兌了高劑量的咖啡因，已經(jīng)被食品安全監(jiān)督部門(mén)收繳了。

我告訴孩子母親，孩子的哮喘是因?yàn)樗橹泻酗嬃现械目Х纫鸬模Х纫驎?huì)使孩子下食管的壓力減弱，進(jìn)而引起繼發(fā)哮喘。停止兩天母乳喂孩子，他的癥狀就會(huì)消失的，根本無(wú)需治療。

另一個(gè)病例是因?yàn)榻o老年患者體檢引發(fā)的。

那是我接診的一位曾做過(guò)宮頸癌手術(shù)的年近七十的宋老太，因腹部疼痛前來(lái)就醫(yī)。在詢(xún)問(wèn)后的觸診中并未發(fā)現(xiàn)任何異常?；颊呒炔话l(fā)燒，也沒(méi)有腹膜炎的癥狀。X光片顯示，患者的腹部并未發(fā)生梗阻。不過(guò)，靠X光也不能斷定一切。老年人身上可能隱藏某種腹部大病，例如闌尾炎、膿腫、壞疽性膽囊等都不會(huì)發(fā)燒，也沒(méi)有一般臨床表現(xiàn)。

當(dāng)時(shí)，我并未多想就讓病人做一個(gè)CT造影檢查，這種成像技術(shù)利用旋轉(zhuǎn)X光拍攝多個(gè)圖片，以獲得腹腔內(nèi)器官的圖像。接受造影CT檢查的病人必須喝一種物質(zhì)，它是碘混合物，味道有點(diǎn)像檸檬。由于碘混合物中的分子含量高，所以，它能在腸壁形成一層保護(hù)膜。接下來(lái)，我們給病人靜脈注射一種碘混合物，以便清楚顯示血管的輪廓。進(jìn)入體內(nèi)的這些碘混合物減弱了X光的穿透，使發(fā)生病變的區(qū)域呈現(xiàn)白色，而其周?chē)M織呈現(xiàn)灰色。這些碘混合物通常在數(shù)小時(shí)后被排出體外。

靜脈注射碘混合物有時(shí)會(huì)很危險(xiǎn)，這是因?yàn)榈饣旌衔锏呐判惯^(guò)程會(huì)給腎臟造成負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)引發(fā)危及生命的過(guò)敏反應(yīng)。這種情況每年會(huì)發(fā)生很多例。那么口服碘混合物有什么后果呢？一般最壞的結(jié)果是引起腹瀉。但也許人們沒(méi)有料到，它還可能誘發(fā)急性哮喘。

CT檢查的結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)異常情況，征得病人和家屬的同意后，我決定讓她住院，除接受觀察外，再繼續(xù)做更細(xì)致的檢查。

安排好病人住院還不到一個(gè)小時(shí)，住院部的護(hù)士就跑來(lái)找我說(shuō)，宋老太呼吸困難，希望我過(guò)去幫助治療。

我趕到病房時(shí)，宋老太已被送到了監(jiān)護(hù)室。她急促不勻的呼嚕聲中帶有一絲尖銳的喘鳴，這種聲音一般是在吸氣時(shí)由于空氣擠過(guò)腫脹的聲帶或喉嚨膜所致?？墒撬卫咸拇Q是在呼氣時(shí)發(fā)出的。我用聽(tīng)診器檢查她的肺部，她的肺音很清晰。問(wèn)題可能就出在喉嚨上。

脈沖血氧計(jì)顯示病人的血氧量是90%，問(wèn)題雖不嚴(yán)重，但也接近臨界值。我猜想問(wèn)題出在碘混合物上，患者估計(jì)有過(guò)敏反應(yīng)，因而導(dǎo)致聲帶和喉嚨部組織腫大。

我決定用吸入外消旋腎上腺素為患者進(jìn)行消炎治療，吸入的藥物使血管收縮，腫脹消退。

作為醫(yī)生，我當(dāng)然不能莽撞行事，這種辦法即使效果不夠理想，也不會(huì)給患者帶來(lái)什么傷害的。拿到藥后，我又把上面的說(shuō)明仔細(xì)看了兩遍，接著就將藥液倒進(jìn)一個(gè)豆莢狀的容器里，再將容器綁在氧氣面罩上，這樣病人在吸氧時(shí)就能將霧狀的藥液吸到肺里了。

宋老太吸過(guò)外消旋腎上腺素還不到一分鐘，呼吸就變得順暢起來(lái)，緊皺的眉頭也舒展開(kāi)來(lái)，全病房的人都露出欣慰的笑容。

俞醫(yī)生最后語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)，同學(xué)們：我建議你們?cè)谧呱瞎ぷ鲘徫缓?，?zhǔn)確地說(shuō)從接診第一個(gè)病人開(kāi)始，就養(yǎng)成隨時(shí)記錄重要病例的習(xí)慣，這會(huì)讓你受益匪淺的。當(dāng)然，遇到棘手的病例，一定要向師長(zhǎng)或同事請(qǐng)教學(xué)習(xí)。這是成為一名優(yōu)秀醫(yī)生必備的素質(zhì)。

編輯/呂毅