張蔚 黃政 陽彥章

(貴陽市第一人民醫(yī)院 放射科，貴州 貴陽 550002)

涎腺由三對大涎腺(腮腺、頜下腺、舌下腺)和許多小涎腺組成。涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3%，其中腮腺為最大的唾液腺，超過80%發(fā)生于腮腺，頜下腺占10%[1]。涎腺腫瘤絕大多數(shù)是上皮性，如多形性腺瘤、腺淋巴瘤、粘液表皮樣癌等，間葉組織來源腫瘤占5%，如血管瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤等。雖然CT檢查對涎腺良惡性腫瘤的早期診斷及治療方案制定有重要的意義[2]，但腫瘤組織學(xué)亞型較多，不同腫瘤類型形態(tài)學(xué)存在交叉等原因，易造成準(zhǔn)確定性診斷有一定的難度。同時(shí)涎腺少見腫瘤發(fā)病率低，對疾病認(rèn)識不足，更容易誤診。本文收集6例經(jīng)病理證實(shí)腮腺和頜下腺少見腫瘤的CT表現(xiàn)，以期提高對其的認(rèn)識和診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年6月至2017年11月臨床資料與CT完整及病理組織證實(shí)腮腺和頜下腺少見良惡性腫瘤6例，良性分別為脂肪瘤，肌上皮瘤，神經(jīng)鞘瘤，惡性分別為嗜酸性細(xì)胞癌，淋巴上皮癌，轉(zhuǎn)移性鱗癌。3例位于腮腺淺葉下極，1例累及腮腺深淺葉，2例位于頜下腺。男3例，女3例，年齡27～65歲，中位年齡50歲。病程10 d～20年，腮腺區(qū)或頜面部包塊就診。

1.2 方法 采用GE寶石能譜CT掃描，管電壓為高低能量(140KVp和80KVp)，管電流550 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.375：1。掃描范圍從鎖骨下窩至眶上緣，先行平掃，高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入碘海醇60～65 mL，注射速率2.5～3 ml/s，使用Smart Prep功能掃描，監(jiān)測主動脈弓峰值為100HU開始動脈期掃描，25 s后行靜脈期掃描。圖像傳至PACS后處理工作站行冠狀位、矢狀位重建，病灶的供血血管的MIP和VR重建。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腮腺和頜下腺腫瘤的位置、形態(tài)、大小、密度、邊緣，有無出血、壞死、囊變或鈣化。(2)腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有無淋巴結(jié)增大。(3)腫瘤增強(qiáng)程度及方式，與血管關(guān)系。觀察分析結(jié)果與病理結(jié)果對照。腮腺以下頜后靜脈最背側(cè)點(diǎn)與同側(cè)頸椎骨質(zhì)最背側(cè)點(diǎn)的連線作為腮腺深淺葉劃分，腫瘤大部分或完全位于此線外側(cè)為淺葉，反之為深葉，腮腺上下極以耳垂為界。

2 結(jié) 果

脂肪瘤大部分位于左側(cè)腮腺淺葉下極，橢圓形，脂肪密度，其內(nèi)見分隔，邊界清楚。神經(jīng)鞘瘤位于右側(cè)腮腺淺葉下極，橢圓形，低密度為主，邊界清楚，邊緣強(qiáng)化。肌上皮瘤于左側(cè)腮腺淺葉下極，分葉狀，密度不均勻，囊內(nèi)合并出血，邊界清楚，囊壁及囊內(nèi)分隔強(qiáng)化，持續(xù)性強(qiáng)化，壁不規(guī)則，臨近腺體密度增高。嗜酸細(xì)胞癌位于左側(cè)腮腺下極，累及深淺葉，分葉狀，略低于肌肉密度，邊界不清，伴臨近區(qū)域淋巴結(jié)增大，明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化。淋巴上皮癌位于右側(cè)頜下腺軟組織密度影，圓形，密度均勻，邊界清楚，明顯均勻強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移性鱗癌位于右側(cè)頜下腺區(qū)，分葉狀，邊界不清，不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見小片狀壞死區(qū)。見圖1。

注：①脂肪瘤 左側(cè)腮腺淺葉下極橢圓形脂肪密度影，其內(nèi)見分隔；②神經(jīng)鞘瘤 右側(cè)腮腺淺葉下極橢圓形密度減低影，邊緣清楚，邊緣強(qiáng)化；③肌上皮瘤左側(cè)腮腺淺葉下極分葉狀低密度影，近被膜下生長，囊壁及囊內(nèi)分隔強(qiáng)化，囊壁不規(guī)則；④嗜酸性細(xì)胞癌 左側(cè)腮腺下極，累及深淺葉，分葉狀，呈明顯不均勻強(qiáng)化，伴臨近區(qū)域淋巴增大；⑤淋巴上皮癌 右側(cè)頜下腺圓形軟組織密度影，邊緣清楚，密度均勻，明顯均勻強(qiáng)化；⑥轉(zhuǎn)移性鱗癌 右側(cè)頜下腺區(qū)不規(guī)則形腫塊，大部分位于頜下腺前外方，與頜下腺分界不清，不均勻輕度強(qiáng)化。

圖1 6例少見腫瘤的CT表現(xiàn)

3 討 論

腮腺內(nèi)脂肪瘤來源間葉組織，占腮腺腫瘤0.5%～-1%，脂肪密度特征性表現(xiàn)，易于診斷。腮腺神經(jīng)鞘瘤占腮腺腫瘤的0.2%～1.5%，主要表現(xiàn)腮腺無痛性包塊。平掃呈稍低于肌肉或等低密度，以囊實(shí)性病變?yōu)橹?，?shí)性成分或囊性成分內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，實(shí)性病灶呈“同心圓”樣強(qiáng)化。本例患者呈厚環(huán)狀持續(xù)性強(qiáng)化，未見囊內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或?qū)嵭猿煞謴?qiáng)化，與患者的病理類型有關(guān)，病理示神經(jīng)鞘瘤伴廣泛壞死。

肌上皮瘤主要由腫瘤性肌上皮和間質(zhì)組成，具有侵襲性生長和惡性潛能。臨床上好發(fā)于40～60歲，多表現(xiàn)為生長緩慢、無痛、活動度好的腫塊。文獻(xiàn)[3]顯示，大涎腺者肌上皮瘤以腮腺多見，位于腮腺淺葉靠近被膜，邊界清楚的橢圓形或分葉狀腫塊，呈不均勻軟組織密度，增強(qiáng)可見明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，可見囊變及囊內(nèi)分隔。病理顯示伴有局部玻璃樣變的梭形細(xì)胞型和伴有粘液基質(zhì)的漿細(xì)胞型肌上皮瘤呈輕度強(qiáng)化，而含纖維基質(zhì)的梭形細(xì)胞型呈明顯強(qiáng)化[4]。本例CT表現(xiàn)位于腮腺淺葉下極近被膜下生長，合并出血，囊壁及囊內(nèi)分隔呈持續(xù)性強(qiáng)化，囊壁不規(guī)則，未見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。該例位置、生長方式比較符合，未見特征性結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，可能由于病變囊變較明顯和合并出血。

嗜酸細(xì)胞癌又稱惡性嗜酸細(xì)胞瘤，可以是原發(fā)或嗜酸細(xì)胞瘤惡變，無包膜。好發(fā)于60歲以上男性，突發(fā)生長史，往早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于該病發(fā)病率低，CT文獻(xiàn)報(bào)道較少，僅戴維等[4]提出腫瘤T2WI低信號和其內(nèi)血管流空信號，呈輕中度強(qiáng)化是該病的影像特征。本例CT表現(xiàn)累及腮腺深淺葉，呈分葉狀腫塊，伴I和II區(qū)淋巴結(jié)增大，動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期未見減退，淋巴結(jié)強(qiáng)化方式與腮腺腫塊較一致。

淋巴上皮癌是一種發(fā)生于鼻咽部以外的組織病理學(xué)與鼻咽部未分化癌相似的惡性腫瘤，與EB病毒有關(guān)。好發(fā)于40歲，女性多于男性，局部無痛性逐漸增大腫塊，頸深上和下頜下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。一般單側(cè)發(fā)病，易沿腮腺淺葉鑄型生長，易累及深葉，形態(tài)較規(guī)則，密度均勻，可見裂隙狀低密度，可能與病灶內(nèi)纖維成分有關(guān)，多發(fā)者可能易囊變壞死，中度至重度均勻強(qiáng)化，易伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。本例CT表現(xiàn)右側(cè)頜下腺腫塊影，邊緣清楚，呈明顯逐漸均勻強(qiáng)化，伴I和IIA區(qū)淋巴結(jié)增大。M.Schneider等[7]認(rèn)為，淋巴上皮癌均勻強(qiáng)化，主要由淋巴細(xì)胞等構(gòu)成，缺乏間葉組織等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其壞死少見有關(guān)。本例頜下腺轉(zhuǎn)移性鱗癌CT表現(xiàn)分葉狀腫塊，輕度不均勻強(qiáng)化?；仡櫺苑治霾∽兇蟛糠治挥谟覀?cè)頜下腺前外方，侵犯右側(cè)頜下腺。

腮腺內(nèi)囊實(shí)性病變，除考慮常見多形腺瘤，如囊內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或?qū)嵭猿煞殖释膱A強(qiáng)化，考慮神經(jīng)鞘瘤可能。腮腺內(nèi)肌上皮瘤，近被膜下生長特點(diǎn)，動脈期明顯強(qiáng)化及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與多形性腺瘤不一致，可作為鑒別診斷要點(diǎn)。MRI對嗜酸性細(xì)胞癌診斷有一定優(yōu)勢。淋巴上皮癌一般體積較大，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，強(qiáng)化明顯，腮腺內(nèi)呈鑄型生長有利于對該病的診斷。老年患者腮腺和頜下腺區(qū)腫塊，需排除轉(zhuǎn)移瘤。