楊長慶 劉滴 楊佐炎 鄧國 李博 陶鈞

(黔東南州人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 黔東南 556000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，居全身惡性腫瘤發(fā)病率的第八位，90%以上為尿路上皮移行細(xì)胞癌，其中大部分(70%～80%)為非肌層浸潤性膀胱癌[1]。目前，治療非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)主要的方法是保留膀胱的手術(shù)治療及術(shù)后輔助膀胱內(nèi)灌注化療。我院采用經(jīng)尿道綠激光剜除術(shù)治療31例非肌層浸潤性膀胱癌，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年至2015年間，我院收治的非肌層浸潤性膀胱癌31例，男19例，女12例。年齡32～85歲，平均年齡(66.5±7)歲。腫瘤直徑0.5 cm～2.5 cm。單發(fā)17例，多發(fā)14例。位于側(cè)壁15例，三角區(qū)和頸部11例，頂部5例。術(shù)前經(jīng)超聲、CT及膀胱鏡檢查并取病理活檢，確診為(膀胱)尿路上皮移行細(xì)胞癌，腫瘤學(xué)分級為T1～T2a期。納入標(biāo)準(zhǔn)：位于膀胱頸部、側(cè)壁及前壁腫瘤；腫瘤<3.0 cm，數(shù)目≤3個，乳頭狀，有蒂，側(cè)壁腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，取截石位，采用美國 Laserscope 公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光系統(tǒng)，功率80 w，膀胱灌入等滲生理鹽水，置人光纖啟動激光。距腫瘤基底部周邊1cm處標(biāo)記剜除范圍，沿標(biāo)記處掘地式連續(xù)切割，深達(dá)肌層，將各切面匯集，完整剜除腫瘤，將瘤體沿鏡鞘沖出。再次檢查創(chuàng)面，激光擴(kuò)大灼燒創(chuàng)面及周邊。見圖1、圖2。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間15 ～50 min，平均(38 ±7) min。出血量10～50 mL，平均(28± 10) mL，術(shù)中均無閉孔反射及膀胱穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪12～18個月，其中腫瘤復(fù)發(fā)2例，非原位復(fù)發(fā)。無尿道狹窄發(fā)生。

3 討 論

非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)手術(shù)預(yù)后較好，生存率高，但較易復(fù)發(fā)。而其中30%～40%的復(fù)發(fā)患者伴有惡性程度增加或浸潤能力增強(qiáng)[2]，嚴(yán)重威脅了患者的生命。目前經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除(TURBT)是重要的診斷方法，同時(shí)也是最主要的治療手段。近年來，激光在非肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療中越來越廣泛。激光治療有效地減少了膀胱腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)，延緩腫瘤進(jìn)展，并憑借其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少及圍術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在胱腫瘤的治療中引起了人們的廣泛關(guān)注[3]，其安全性及有效性[4-5]已被多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)。目前國內(nèi)綠激光用于膀胱腫瘤的手術(shù)治療，大多集中在對NMIBC的氣化切除，術(shù)后缺乏組織學(xué)標(biāo)本，不利于進(jìn)行病理學(xué)分級分期，我科采用綠激光對膀胱非肌層浸潤性腫瘤進(jìn)行剜除，術(shù)后組織學(xué)標(biāo)本完整，病理學(xué)分級分期準(zhǔn)確，對腫瘤患者制定進(jìn)一步治療方案具有重要意義[6-7]。

綠激光汽化剜除術(shù)與經(jīng)典經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)(TURBT)作為治療膀胱癌的主要手術(shù)方式，經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)與經(jīng)尿道電切術(shù)在手術(shù)入路、近期療效方面差異不大[8]。但電切手術(shù)，術(shù)中常伴有閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔等并發(fā)癥[9]，且腫瘤完整性遭到破壞，不符合“無瘤原則”，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。

綠激光與經(jīng)典的TURBT手術(shù)相比所具有的優(yōu)勢，我們的體會是：激光術(shù)非接觸式側(cè)照光可針對各側(cè)壁進(jìn)行汽化(也可由側(cè)出式改為直出式)，無手術(shù)盲區(qū)，可根據(jù)激光能量調(diào)控汽化深度，避免功率過大造成周圍粘膜不必要的損傷，尤其對于輸尿管周圍腫瘤；無電流通過，不產(chǎn)生磁場，術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射，避免了膀胱穿孔，提高了安全性；封閉了血管及淋巴管，有效減少出血及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，但術(shù)中如出現(xiàn)小動脈出血，激光點(diǎn)對點(diǎn)止血效果較差；術(shù)后可留取完整的標(biāo)本送病檢以得到準(zhǔn)確的病理學(xué)分級分期，能夠提早發(fā)現(xiàn)T2期腫瘤。

經(jīng)尿道綠激光剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌，其安全性及有效性已初步得到證實(shí)，但由于本次研究樣本量小，在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率方面是否優(yōu)于經(jīng)典的電切術(shù)，尚需繼續(xù)擴(kuò)大臨床樣本量、長時(shí)間隨訪作出比較。

圖1 綠激光行瘤體及基底部整體游離 圖2 術(shù)畢瘤體部位膀胱壁呈彈坑樣，無肌層殘余，清出游離后瘤體