郭永麗 江惠玲 方秀麗 林秀英 陳藝玉 郭藝珊

新生兒出生后由于羊水蒸發(fā)，當(dāng)體表潮濕的新生兒暴露在干燥寒冷的環(huán)境中，如果不迅速采取保暖措施，足月新生兒的體核溫度能以每分鐘0.1℃的速度下降，早產(chǎn)兒體溫下降的速度更快[1]，在出生后幾分鐘內(nèi)最容易發(fā)生低體溫[2]。WHO定義新生兒體溫低于36.5℃為低體溫，其中36.0℃～36.5℃為輕度低體溫，32.1℃～35.9℃為中度低體溫，低于32.0℃為重度低體溫。據(jù)報(bào)道國(guó)外51%早產(chǎn)兒到達(dá)NICU的初次體溫低于36.5℃，國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒低體溫的比例達(dá)到6.29～66.3%[3-4]，而2016～2017年我院早產(chǎn)兒低體溫的比例高達(dá)60.75%。由此可見(jiàn)，積極科學(xué)地探討早產(chǎn)兒體溫管理方法，尤其是轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及入NICU后的體溫管理，維持體溫穩(wěn)定，預(yù)防低體溫發(fā)生，減少并發(fā)癥，提高臨床救治率有至關(guān)重要的作用。我院采用集束化體溫干預(yù)措施有良好的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院NICU 2016年1月—2017年12月收治的344例早產(chǎn)兒。將2016年1—12月收治早產(chǎn)兒173例為對(duì)照組，2017年1—12月收治早產(chǎn)兒171例為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組中男65例，女108例；胎齡28+3～36+6周；體質(zhì)量0.70～3.65 kg，平均（1.78±0.59）kg；順產(chǎn)141例，剖宮產(chǎn)32例。試驗(yàn)組中男81例，女90例；胎齡28+1～36+6周；體質(zhì)量0.75～3.6 kg，平均（1.85±0.53）kg；順產(chǎn)136例，剖宮產(chǎn)35例。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) Apgar評(píng)分＞4分的早產(chǎn)兒。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) Apgar評(píng)分≤4分或病情較重，或有先天畸形、遺傳性疾病等；臨床資料不完善，中途退出研究等 。

1.2 方法

對(duì)照組給予早產(chǎn)兒體溫常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化體溫干預(yù)措施。

1.2.1 早產(chǎn)兒體溫常規(guī)護(hù)理 早產(chǎn)兒娩出后置于輻射臺(tái)復(fù)溫、擦干胎脂；轉(zhuǎn)運(yùn)途中由棉質(zhì)包被包裹；進(jìn)入NICU后擦干置于輻射臺(tái)或暖箱復(fù)溫，并為其提供“鳥(niǎo)巢”及穿戴帽子。按需定時(shí)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒體溫。

1.2.2 集束化早產(chǎn)兒體溫干預(yù)措施 （1）聚乙烯（塑料薄膜）包裹：胎齡小于33周的早產(chǎn)兒使用聚乙烯（塑料薄膜）包裹。具體方法為：預(yù)熱食品級(jí)聚乙烯包裹材料，胎兒娩出后，不擦干身體，直接使用聚乙烯包裹頸部以下[5]。

（2）頭部保暖[6]：早產(chǎn)兒娩出后即用預(yù)熱的毛巾擦干頭部，戴上由紙尿褲折疊而成的帽子。

（3）自制早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)包：早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中使用自制發(fā)熱轉(zhuǎn)運(yùn)包，此轉(zhuǎn)運(yùn)包由系帶、棉質(zhì)外套、背墊、頭墊等四部分構(gòu)成。轉(zhuǎn)運(yùn)包內(nèi)外棉質(zhì)外套之間放置市售一次性自發(fā)熱包，其發(fā)熱成分為豆類(lèi)、鐵粉、硅藻士、活性炭、木粉、鹽和高吸水性樹(shù)脂。

（4）延遲處理胎脂[7]：早產(chǎn)兒到達(dá)新生室后再次擦干全身及頭部的羊水和血跡。

（5）加溫輸液：新生兒室利用輸液加溫裝置將冷液體持續(xù)加溫，使輸入液體的溫度達(dá)到36℃～37℃。

（6）水床式“鳥(niǎo)巢”：在傳統(tǒng)鳥(niǎo)巢的底層增加水墊。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄兩組早產(chǎn)兒入NICU時(shí)、入NICU 2 h、入NICU 12 h的體溫及血?dú)怙柡投惹闆r，對(duì)比兩組早產(chǎn)兒體溫波動(dòng)幅度及血氧飽和度變化，體溫波動(dòng)幅度計(jì)算方法是最高體溫值減去最低體溫值。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)兩組早產(chǎn)兒剛?cè)隢ICU時(shí)低體溫發(fā)生率。

1.3.3 觀察兩組早產(chǎn)兒住院期間寒冷損傷、呼吸窘迫、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生情況，兩組早產(chǎn)兒體溫情況及兩組早產(chǎn)兒體溫、心率波動(dòng)情況、血氧飽和度波動(dòng)情況，詳見(jiàn)表1～3。

實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒住院期間發(fā)生2例寒冷損傷、5例呼吸窘迫、1例感染、3例營(yíng)養(yǎng)不良、0例死亡，早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率為6.32%；對(duì)照組早產(chǎn)兒住院期間發(fā)生2例感染、8例呼吸窘迫、6例營(yíng)養(yǎng)不良、8例寒冷損傷、1例死亡，早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率為14.45%；兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.90，P＜0.05。

3 討論

集束化體溫管理模式是臨床護(hù)理工作中的一種新思路，是指用多種相關(guān)的、有循證基礎(chǔ)的治療、護(hù)理措施來(lái)照護(hù)早產(chǎn)兒，此方法整合目前被證實(shí)臨床效果好的一系列護(hù)理措施，用于加強(qiáng)整體治療護(hù)理效果。為提高早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量，科學(xué)的體溫管理是十分必要的。對(duì)于早產(chǎn)兒，常規(guī)的保暖措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須在此基礎(chǔ)上采取額外的措施：如減少散熱的屏障，增加外在的發(fā)熱源等[9]。集束化的措施能更快速、有效改善患者的結(jié)局，對(duì)早產(chǎn)兒的體溫管理更有效。

聚乙烯包裹通過(guò)提供一個(gè)環(huán)繞身體的微環(huán)境，減少了早產(chǎn)兒耗氧量和通過(guò)皮膚的水分丟失，降低了早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率[1]。使用聚乙烯包裹時(shí)，應(yīng)結(jié)合早產(chǎn)兒胎齡和體質(zhì)量考慮是否采用。同時(shí)注意材料的選擇（40℃下安全使用），隨時(shí)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的體溫情況，避免體溫過(guò)高給早產(chǎn)兒帶來(lái)不利影響。

表1 兩組早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生情況

表2 兩組早產(chǎn)兒體溫情況（℃，±s）

表2 兩組早產(chǎn)兒體溫情況（℃，±s）

組別 例數(shù) 入NICU時(shí) 入NICU 2 h 入NICU 12 h實(shí)驗(yàn)組 171 36．45±0．35 36．73±0．22 36．75±0．18對(duì)照組 173 36．09±0．39 36．59±0．32 36．67±0．22 t值 - 9．01 4．75 3．67 P值 - ＜ 0．005 ＜ 0．005 ＜ 0．005

表3 兩組早產(chǎn)兒體溫、心率波動(dòng)情況、血氧飽和度波動(dòng)情況（±s）

表3 兩組早產(chǎn)兒體溫、心率波動(dòng)情況、血氧飽和度波動(dòng)情況（±s）

組別 例數(shù) 體溫波動(dòng)值（℃） 心率波動(dòng)值（次/分） 血氧飽和度波動(dòng)值（%）實(shí)驗(yàn)組 171 0．55±0．27 9．49±3．64 5．98±4．37對(duì)照組 173 0．67±0．26 11．62±4．57 8．28±4．34 t值 - 4．09 4．78 4．91 P值 - ＜ 0．005 ＜ 0．005 ＜ 0．005

新生兒頭部表面及約占體表面積的20.8%，腦占體質(zhì)量的12.0%，早產(chǎn)兒所占比例更大，有研究表明，早產(chǎn)兒通過(guò)頭部散熱丟失的熱量超過(guò)50%。臨床上更重視用身體的包裹來(lái)保暖，卻忽視了帽子在早產(chǎn)兒保暖中的重要作用。若給新生兒頭部戴一絨布或毛線帽，可使新生兒氧耗減少約14.5%[9]。在臨床工作中，以紙尿褲為原材料，材質(zhì)柔軟，根據(jù)早產(chǎn)兒頭部大小折疊成大小合適的帽子供早產(chǎn)兒佩戴，減少頭部熱量的散失。此方法取材方便、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，安全性高。

由于轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱和新生兒救護(hù)車(chē)價(jià)格昂貴，體積較大，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不夠方便，院外轉(zhuǎn)運(yùn)需配合救護(hù)車(chē)等專(zhuān)業(yè)救護(hù)交通工具，限制了其在臨床尤其是基層醫(yī)院的普遍應(yīng)用。而自制發(fā)熱轉(zhuǎn)運(yùn)包在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中為早產(chǎn)兒提供適宜的環(huán)境溫度并達(dá)到保暖效果。經(jīng)測(cè)量自加熱包使用10 mim后自身溫度可恒定在40℃～50℃，轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)包被溫度可達(dá)到34℃～38℃，且放置于包被與衣服夾層內(nèi)，并未與患者皮膚直接接觸，可避免新生兒皮膚灼傷情況出現(xiàn)，且內(nèi)置發(fā)熱包的一次產(chǎn)熱時(shí)間可達(dá)到8小時(shí)，滿足短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的需要，中途無(wú)需更換[10]。利用自制發(fā)熱轉(zhuǎn)運(yùn)包，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行短時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，保溫效果好，制作簡(jiǎn)單，使用方便，安全性高。

早產(chǎn)兒出生后皮膚表面有一層由皮脂腺分泌和脫落表皮形成的胎脂，有防止早產(chǎn)兒體溫散失及微生物入侵皮膚等作用，在生后8小時(shí)逐漸吸收，國(guó)外未將擦拭胎脂作為常規(guī)處理。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，延遲處理胎脂可有效減少散熱，使體溫迅速回升，減少早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生[9]。且延遲處理胎脂我院在臨床實(shí)踐中并未出現(xiàn)皮膚糜爛相關(guān)問(wèn)題。

經(jīng)研究證實(shí)，加溫輸液不會(huì)引起液體成分改變；可維持體溫相對(duì)穩(wěn)定，減少機(jī)體氧耗，提升患者的舒適度；并可縮短早產(chǎn)兒復(fù)溫時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低感染率，縮短住院時(shí)間；同時(shí)可促進(jìn)早產(chǎn)兒生理功能恢復(fù)，有利于早日康復(fù)[11]。因此，建議全部實(shí)施加溫輸液，不僅可以避免常溫輸液給機(jī)體帶來(lái)的不良刺激，還能改善血液循環(huán)，預(yù)防低體溫。

水床式“鳥(niǎo)巢”保暖是在傳統(tǒng)鳥(niǎo)巢的基礎(chǔ)上增加底層的水墊，水墊溫暖而柔軟，嬰兒運(yùn)動(dòng)時(shí)水墊產(chǎn)生類(lèi)似母親子宮內(nèi)的羊水聲，使其感覺(jué)溫暖而舒適。嬰兒四肢靠近身體中線呈屈曲狀[12]睡在水床式“鳥(niǎo)巢”內(nèi)，其體表溫度、熱量聚集在小巢內(nèi)不易散發(fā)出去，從而使小巢內(nèi)的溫度始終處于中性溫度。同時(shí)鳥(niǎo)巢使患兒活動(dòng)范圍局限，減少無(wú)意義的活動(dòng)，減少能量消耗，更好的維持中性體溫。采用水床式“鳥(niǎo)巢”保暖護(hù)理方式，在維持中性溫度的同時(shí)體現(xiàn)人性化護(hù)理，使并發(fā)癥發(fā)生率下降，有利于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

研究以循證理念為指導(dǎo)，應(yīng)用集束化護(hù)理管理新思路，探討早產(chǎn)兒體溫管理與生存質(zhì)量的關(guān)聯(lián)度。綜上所述，集束化早產(chǎn)兒體溫干預(yù)措施不僅能維持體溫穩(wěn)定，減少低體溫發(fā)生率，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存質(zhì)量，且取材方便，經(jīng)濟(jì)安全，具有較強(qiáng)的科學(xué)性、創(chuàng)新性、有效性及實(shí)用性。因此可建立供推廣應(yīng)用的早產(chǎn)兒體溫管理的護(hù)理干預(yù)模式，制定早產(chǎn)兒體溫管理的護(hù)理程序和工作流程，減少早產(chǎn)兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能[13]，為早產(chǎn)兒體溫管理工作提供借鑒。