黃小蘭 徐紹鵬

剖腹產(chǎn)疤痕妊娠是指曾采取過剖宮產(chǎn)術(shù)的女性再次妊娠后，受精卵或胚胎著床在前一次的切口處[1-2]，是一種常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，早期無明顯癥狀，臨床上與人工流產(chǎn)等其他原因的鑒別有一定的難度，若患者不能得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，甚至造成子宮破裂、大出血等威脅患者生命安全的情況[3-4]。因此，早期有效且準(zhǔn)確的診斷尤為重要。剖腹產(chǎn)疤痕妊娠可被分為Ⅰ型表淺植入型和Ⅱ型深部植入型[5]。對(duì)不同分型的剖腹產(chǎn)疤痕妊娠選擇不同的治療方式，對(duì)提高患者術(shù)后愈合至關(guān)重要。本次采用回顧性研究，比較經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖腹產(chǎn)疤痕妊娠分型的診斷價(jià)值，以期為臨床提供一定的參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年4月—2017年5月我院經(jīng)手術(shù)確診的47例剖腹產(chǎn)疤痕妊娠患者的影像學(xué)資料，將采用經(jīng)陰道彩超者納入研究組（24例），采用經(jīng)腹部彩超者納入對(duì)照組（23例）。研究組年齡20～39歲，平均年齡（30.18±3.60）歲，停經(jīng)31～72天，平均（50.19±11.30）天，既往行剖腹產(chǎn)1次者17例，2次者5例，3次者2例，本次妊娠距離上次剖腹產(chǎn)時(shí)間在1～7年；對(duì)照組年齡21～39歲，平均年齡（31.25±3.30）歲，停經(jīng)時(shí)間31～71天，平均（50.28±10.20）天，既往行剖腹產(chǎn)1次者18例，2次者4例，3次者1例，本次妊娠距離上次剖腹產(chǎn)時(shí)間在1～8年。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 采用彩超診斷儀，腹部探頭頻率2～5 MHz，陰道探頭頻率5～8 MHz，對(duì)照組使用腹部超聲檢查，研究組使用陰道超聲檢查，均常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件，探查孕囊的位置與剖腹產(chǎn)疤痕處的關(guān)系，特別是宮頸內(nèi)口前壁上1～7 cm，測量子宮下段前壁肌層的橫切面和縱切面厚度，共測量3次取平均值。

1.2.2 超聲圖像分型 部分突入型：瘢痕處孕囊下緣部分深入子宮下段前壁瘢痕處；完全突入型：瘢痕處孕囊完整，突向前壁肌層；混合團(tuán)塊型：子宮下段膨大，宮腔下段和前壁內(nèi)未見孕囊樣回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的診斷符合率

通過追蹤兩組患者的病理資料后發(fā)現(xiàn)，研究組患者中共22例患者與病理對(duì)照結(jié)果一致，剩余2例患者雖被診斷為剖腹產(chǎn)疤痕妊娠，但最終發(fā)現(xiàn)時(shí)子宮下段妊娠，診斷符合率為91.7%（22/24）。對(duì)照組患者中共有14例患者與病理對(duì)照結(jié)果一致，余下的9例被誤診的患者中，5例為子宮下段妊娠，4例為難免流產(chǎn)，診斷符合率為60.9%（14/23）。兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.214，P＝0.013）。

2.2 兩組患者各型剖腹產(chǎn)疤痕妊娠符合率

研究組中最終部分突入型13例，完全突入型9例，混合團(tuán)塊型2例，對(duì)照組中最終部分突入型15例，完全突入型6例，混合團(tuán)塊型4例，兩組各型剖腹產(chǎn)疤痕妊娠符合率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

剖腹產(chǎn)疤痕妊娠是剖腹產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，子宮下段剖腹產(chǎn)的位置由于缺乏肌層組織，出血后不易止血，加上前次的手術(shù)瘢痕，若妊娠早期絨毛植入，可能會(huì)發(fā)生大出血，威脅患者生命安全[6-7]。

表1 兩組患者各型剖腹產(chǎn)疤痕妊娠符合率[例（%）]

腹部超聲常規(guī)的檢查方法，能夠顯示出瘢痕妊娠的具體位置與子宮下段的關(guān)系，便于臨床醫(yī)生了解患者的子宮頸和子宮體的情況，但經(jīng)腹部超聲的分辨率比較低，可能會(huì)受到患者膀胱充盈度等因素的影響，因此在顯示妊娠囊血流灌注情況上并不令人滿意[8-9]。現(xiàn)研究結(jié)果也顯示，研究組與病理診斷符合率為91.7%（22/24），對(duì)照組與病理診斷符合率為60.9%（14/23），研究組診斷符合率高于對(duì)照組，分析原因?yàn)椋海?）患者膀胱充盈度影響了子宮的形態(tài)和位置，因此測算前壁肌層厚度的數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確；（2）部分患者患有子宮肌瘤，影響了孕囊的正確位置。但無論是何種方式，兩組均有部分患者被誤診，提示在臨床中對(duì)剖腹產(chǎn)疤痕妊娠需要進(jìn)行嚴(yán)密的鑒別診斷，特別是宮內(nèi)妊娠、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、滋養(yǎng)層細(xì)胞[10-12]。

我們進(jìn)一步分析剖腹產(chǎn)疤痕妊娠的分型后發(fā)現(xiàn)，兩組各型剖腹產(chǎn)疤痕妊娠符合率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們雖然經(jīng)陰道超聲的診斷準(zhǔn)確率更高，但對(duì)于腹產(chǎn)疤痕妊娠的手術(shù)方式選擇沒有積極作用，分析原因可能有：（1）經(jīng)陰道超聲在定位孕囊位置上不夠準(zhǔn)確，影響判別孕囊位置與剖腹產(chǎn)切口位置關(guān)系；（2）本次研究納入的樣本量太小，影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。本次研究受到時(shí)間因素的影響，未能有足夠的樣本量，未來我們將擴(kuò)大樣本量，并嘗試聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲，以探討是否能夠提高分型的準(zhǔn)確率。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲相比于經(jīng)腹部超聲對(duì)診斷剖腹產(chǎn)疤痕妊娠效果更佳，但二者區(qū)分剖宮產(chǎn)妊娠的分型上并無差異，對(duì)指導(dǎo)剖腹產(chǎn)疤痕妊娠的手術(shù)方式選擇上價(jià)值較低。