康建民

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原030001)

多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是一種單克隆漿細(xì)胞惡性腫瘤,好發(fā)于老年人。目前MM治療以化療為主,其中硼替佐米是MM化療的首選藥物。近年來,隨著硼替佐米的廣泛應(yīng)用,其引發(fā)的麻痹性腸梗阻(paralyticileus,PI)報(bào)道逐漸增多[1-2]。PI是MM化療引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)PI往往需暫?；?。經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)可有效解除急性腸梗阻及粘連性腸梗阻癥狀,逐漸應(yīng)用于臨床治療中[3]。PI屬于中醫(yī)“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇,治療以通里攻下、行氣散結(jié)為主。清腸合劑是根據(jù)大承氣湯加減化裁而成的攻下熱結(jié)、蕩滌胃腸之峻劑,在急性腸梗阻及粘連性腸梗阻治療中取得顯著成效。本研究對(duì)MM化療后繼發(fā)PI患者給予清腸合劑灌腸聯(lián)合經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年2月至2018年1月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的MM化療后繼發(fā)PI患者80例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組男24例,女16例;平均年齡(59.57±5.67)歲;平均發(fā)病時(shí)間(2.37±0.32)d。對(duì)照組男25例,女15例;平均年齡(60.38±6.04)歲;平均發(fā)病時(shí)間(2.29±0.41)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南》[4]中MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《實(shí)用外科學(xué)》[5]中PI的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)腹部X線、CT或造影檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①硼替佐米化療1個(gè)療程以上。②既往未行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌藥治療。③年齡18～70歲。④生命體征平穩(wěn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺或血液系統(tǒng)疾病。②嚴(yán)重腹脹或有明顯腹膜炎癥者。③有結(jié)直腸手術(shù)史者。④因腸道腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)等原因?qū)е履c梗阻或血運(yùn)性腸梗阻等。⑤有保留灌腸禁忌證或?qū)嗄c藥物過敏者。⑥有腸道狹窄、缺血、壞死或其他置管禁忌證者。

2 治療方法

兩組均暫停化療,并給予西醫(yī)保守治療,包括禁食水、補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、抑酸、解痙、止痛等。同時(shí)兩組均實(shí)施經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)治療,減壓導(dǎo)管為日本CLINY-18F經(jīng)鼻腸梗阻減壓導(dǎo)管(日本庫(kù)利艾特公司)。先將胃內(nèi)容物吸出,選取鼻腸減壓管內(nèi)腔部位,用滅菌蒸餾水注滿,取適量局麻藥涂抹于鼻小腸減壓管前端。取左前斜位與臥位,經(jīng)一側(cè)鼻腔將導(dǎo)管插入,隨后將導(dǎo)絲插入至導(dǎo)管前端。取右側(cè)臥位,于X線下引導(dǎo)減壓導(dǎo)管,使其前端穿過幽門,將導(dǎo)絲抽回,將導(dǎo)管插入屈氏韌帶附近,拔出導(dǎo)絲,將20～35mL滅菌蒸餾水注入前氣囊,并將鼻腔減壓管適當(dāng)送入,使其處于松弛狀態(tài)。造影時(shí),抽癟前氣囊,將40～60mL空氣注入后氣囊,并注入造影劑造影。

2.1 對(duì)照組 術(shù)后12h后實(shí)施常規(guī)灌腸,每日2次,持續(xù)治療至患者自主排氣。

2.2 觀察組 術(shù)后12h給予清腸合劑保留灌腸,處方:芒硝、厚樸、炒萊菔子各30g,大黃、香附、枳實(shí)、烏藥各15g,蒼術(shù)、赤芍、陳皮、桃仁各12g?；颊呷∽髠?cè)臥位,臀部抬高10cm,將胃管充分滋潤(rùn)后插入肛門20cm左右,將藥液(37℃左右)緩慢注入腸腔內(nèi),注入時(shí)間約為20min,隨后協(xié)助患者取膝胸臥位保持30min,每日2次,持續(xù)治療至患者自主排氣。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①以患者出現(xiàn)自主排氣為終止,記錄灌腸次數(shù);記錄腹痛減輕時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間。②治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分,包括腹脹、腹痛、腸鳴、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、胸悶不舒,根據(jù)癥狀輕重分別計(jì)0、1、2、3分。③治療前后分別抽取患者空腹靜脈血5mL,常溫下靜置10min后,以3000r/min速度離心10min,分離上層血清,于-80℃冰箱保存,待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血管活性腸肽(VIP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1);采用硝酸還原法檢測(cè)一氧化氮(NO)濃度,試劑盒均購(gòu)于北京原子能研究所。④評(píng)估并比較兩組臨床療效。治愈:治療7d內(nèi)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀消失,腸鳴音恢復(fù)至3～5次/min,大便已解,X線檢查顯示腸管充氣擴(kuò)張消失,氣液平面消失;有效:治療7d內(nèi)仍有輕微癥狀,腸鳴音次數(shù)增多但未穩(wěn)定,大便已解,X線檢查顯示腸管充氣擴(kuò)張明顯減輕,氣液平面基本消失;無效:治療7d內(nèi)癥狀無緩解或加重,X線檢查顯示腸管充氣擴(kuò)張無變化,有氣液平面。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)灌腸次數(shù)與腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較 兩組灌腸次數(shù)、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、腹痛減輕時(shí)間及腹脹緩解時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

(2)中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療后,觀察組中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前與同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組腸鳴積分低于治療前(P＜0.05),其他中醫(yī)證候評(píng)分與治療前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

(3)VIP、NO及炎性因子比較 治療后,觀察組血清VIP、NO、MCP-1、TNF-α及CRP水平均低于治療前及同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組VIP、NO水平均低于治療前(P＜0.05),炎性因子濃度與治療前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者灌腸次數(shù)與腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表1 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者灌腸次數(shù)與腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 灌腸次數(shù)(次) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h) 肛門恢復(fù)排氣時(shí)間(h) 首次排便時(shí)間(h) 腹痛減輕時(shí)間(d) 腹脹緩解時(shí)間(d)觀察組 40 5.54±1.12 10.44±2.84▲ 13.85±3.15 23.56±4.12▲ 1.74±0.76▲ 1.94±0.65▲對(duì)照組 40 6.02±1.14 12.93±3.12 14.32±3.35 30.54±5.03 2.92±0.83 3.11±1.02

表2 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分,±s)

注:與同組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 腹痛 腹脹 腸鳴 惡心嘔吐 大便秘結(jié) 胸悶不舒觀察組 40 治療前 2.24±0.32 2.35±0.41 2.12±0.37 2.46±0.42 2.45±0.33 2.35±0.43治療后 1.36±0.22△▲ 1.03±0.17△▲ 1.13±0.19△▲ 1.17±0.21△▲ 1.87±0.24△▲ 1.05±0.27△▲對(duì)照組 40 治療前 2.11±0.28 2.27±0.38 2.01±0.36 2.50±0.29 2.48±0.34 2.35±0.28治療后 2.02±0.13 2.16±0.14 1.25±0.12△2.39±0.25 2.33±0.35 2.40±0.16

表3 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者治療前后血管活性腸肽、一氧化氮及炎性因子比較(±s)

表3 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者治療前后血管活性腸肽、一氧化氮及炎性因子比較(±s)

注:與同組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 VIP(ng/L) NO(μmol/L) MCP-1(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)觀察組 40 治療前 85.04±16.32 94.35±13.62 215.12±41.47 10.46±2.53 33.45±5.03治療后 34.36±7.43△▲ 66.83±10.47△▲ 121.13±20.43△▲ 2.57±1.21△▲ 17.84±3.34△▲對(duì)照組 40 治療前 85.11±17.28 95.37±14.18 211.01±42.36 10.50±2.89 32.48±6.14治療后 43.42±9.23△ 74.18±11.14△196.75±43.32 9.35±2.75 30.20±7.15

(4)臨床療效比較 觀察組治愈19例,有效18例,無效3例,總有效率為92.50%。對(duì)照組治愈12例,有效17例,無效11例,總有效率為72.50%。兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.541,P＜0.05)。

4 討論

PI是多發(fā)性骨髓瘤化療的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生必然會(huì)延遲MM的下一步化療時(shí)間,同時(shí)對(duì)MM化療藥物及其劑量的選擇造成影響,對(duì)患者的治療極為不利。因此,在發(fā)生PI后,需暫?；?采取積極措施控制腸梗阻,以免影響MM的進(jìn)一步治療。

胃腸減壓是解除腸梗阻的有效方法。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)鼻小腸減壓管可穿過胃部幽門直接進(jìn)入腸梗阻小腸,能快速清除腸道內(nèi)容物,與一般胃腸減壓管相比,提高了腸內(nèi)容物的引流效率[6-7]。朱娓等[6]研究報(bào)道,經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)治療糞石性腸梗阻、腫瘤性腸梗阻、粘連性腸梗阻有效率分別為96.88%、50.00%、100%。王志偉等[3]研究報(bào)道,對(duì)62例惡性腸梗阻患者實(shí)施經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)治療后48～72h,患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀明顯緩解。本研究中,兩組患者均實(shí)施經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)治療,手術(shù)成功率達(dá)100%。

PI屬于中醫(yī)“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇。《諸病源候論》曰:“腸以通為用,瀉而不藏,實(shí)而不滿?！币虼?PI治療的根本在于通里攻下、行氣散結(jié)。清腸合劑是由大承氣湯加萊菔子、香附、烏藥、蒼術(shù)、桃仁而成。方中大黃味苦性寒,具有破積瀉下、散結(jié)化瘀之功;芒硝具有潤(rùn)燥軟堅(jiān)、泄熱通腸之功;炒萊菔子消食除脹,可有效緩解腹脹癥狀;香附、烏藥有行氣止痛功效,使三焦氣機(jī)調(diào)暢,血運(yùn)暢達(dá);厚樸行氣除滿;枳實(shí)行氣消痞;蒼術(shù)、陳皮、赤芍性溫,可緩解大黃、芒硝、枳實(shí)之寒性,避免儲(chǔ)留寒邪,加快胃腸功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、腹脹減輕時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05),腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、胸悶不舒等中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05),這與清腸合劑發(fā)揮的通里瀉下、活血祛瘀、行氣導(dǎo)滯功效有關(guān)。

MM化療引發(fā)PI多考慮與化療藥物刺激有關(guān)。MM患者異常克隆的漿細(xì)胞可浸潤(rùn)腸壁,引發(fā)腸道炎癥反應(yīng),繼發(fā)腸道出血、缺血及黏膜潰瘍,使腸道功能受損[8]。沙科婭等[9]研究報(bào)道,MM化療引起PI患者外周血TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1濃度升高。這些促炎介質(zhì)和趨化因子釋放出血管活性物質(zhì)進(jìn)入血液,加快腸梗阻進(jìn)展。此外,硼替佐米、長(zhǎng)春新堿等藥物化療效果顯著,但均有一定的神經(jīng)毒性作用,導(dǎo)致腸道自主神經(jīng)功能障礙,影響腸道平滑肌收縮及神經(jīng)傳導(dǎo),進(jìn)而導(dǎo)致腸麻痹[10]。GARRETT等[11]研究發(fā)現(xiàn),硼替佐米、長(zhǎng)春新堿等誘發(fā)PI患者血清VIP濃度上升。VIP可參與腸抑制性肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)和神經(jīng)元分泌調(diào)節(jié),誘導(dǎo)胃腸反射性松弛,減弱腸道蠕動(dòng)。腸梗阻后腸道毒物堆積可產(chǎn)生各種毒素,進(jìn)而誘導(dǎo)NO釋放。NO對(duì)腸道有直接毒性作用,可滅活與抗氧化及能量代謝有關(guān)的酶,加快腸壁損傷[12]。

本研究中,觀察組治療后VIP、NO、MCP-1、TNF-α、CRP濃度均低于治療前及同期對(duì)照組(P＜0.05)。筆者認(rèn)為,這與清腸合劑發(fā)揮的通里瀉下、活血祛瘀、行氣導(dǎo)滯功效有關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,大黃中的大黃素、蘆薈大黃素、大黃酸具有大量免疫活性物質(zhì),能發(fā)揮抗炎作用,可有效保護(hù)腸黏膜,恢復(fù)腸道功能[13]。芒硝可促使腸道內(nèi)容物排出,使內(nèi)毒素吸收減少,促進(jìn)NO排出并抑制其分泌。厚樸中的厚樸酚和β-桉油醇含厚樸酚,可阻斷神經(jīng)-肌肉的傳導(dǎo),使平滑肌松弛,抑制VIP合成及釋放[13]。桃仁、赤芍可提高纖維蛋白原活性,促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,進(jìn)而改善腸道血液循環(huán),促進(jìn)炎癥消除[13]。

綜上所述,清腸合劑灌腸聯(lián)合經(jīng)鼻小腸減壓管置入術(shù)可有效解除腸梗阻,緩解MM化療后PI患者腹脹、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀,值得臨床借鑒。