張志軍，王寶亮，趙 鐸

(1.鄭州人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)是涉及神經(jīng)內(nèi)科、精神科和耳鼻咽喉科等多學(xué)科的一種慢性頭暈疾病，本病是新的獨(dú)立疾病體[1]，在2014年剛剛被世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)一命名。中醫(yī)藥治療該病無(wú)成法可循，因目前臨床沒有關(guān)于PPPD中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、遣方用藥研究的文獻(xiàn)報(bào)道。發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證優(yōu)勢(shì)，為本病的臨床治療開辟一條新的中醫(yī)特色之路，有廣闊的前景。2017年3月—2018年6月，筆者采用中醫(yī)“三調(diào)”論治法治療持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈45例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州人民醫(yī)院及協(xié)作醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科門診或住院的PPPD患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男16例，女29例；年齡平均(61.10±5.28)歲；病程平均(13.36±2.90)月；伴高血壓病者5例，冠心病者3例，糖尿病者2例。對(duì)照組45例，男15例，女30例；年齡平均(61.05±5.16)歲；病程平均(13.28±2.86)月；伴高血壓病者6例，冠心病者4例，糖尿病者1例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①持續(xù)3個(gè)月或3個(gè)月以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈和不穩(wěn)感；②癥狀在大部分時(shí)間均存在，有患者幾乎每日均有癥狀，癥狀可時(shí)輕時(shí)重，既能自然發(fā)生，也可在突然運(yùn)動(dòng)之后發(fā)生；③站立或暴露在運(yùn)動(dòng)或復(fù)雜的視覺刺激及主動(dòng)或被動(dòng)的頭部運(yùn)動(dòng)均可使癥狀加重；④多發(fā)生在急性或發(fā)作性前庭及平衡障礙后；⑤頭暈癥狀可間歇性開始，逐漸平穩(wěn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)異常；②無(wú)活動(dòng)性神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③無(wú)引起頭暈的治療或藥物運(yùn)用；④平衡功能檢查正?；蛘咻p度異常，不足以做出診斷、解釋臨床癥狀。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；②有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者；③患有心臟病、高血壓、哮喘等影響生活質(zhì)量評(píng)分者；④因精神疾病不能配合治療者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方案

治療組以中醫(yī)“三調(diào)”論治法為指導(dǎo)，口服自擬中藥方，藥物組成：白芍30 g，桂枝12 g，鉤藤30 g，生龍骨20g，生牡蠣20 g，柴胡12 g，黃芩15 g，郁金20 g，川芎15 g，丹參20 g，木香5 g，厚樸12 g，石菖蒲20 g，黨參15 g，制首烏30 g，炙甘草6 g。1 d 1劑，水煎，分3次溫服。對(duì)照組給予鹽酸舍曲林片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 201701206，每片50 mg)，每晚50 mg，口服。

兩組均以2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 眩暈障礙量表(DHI)評(píng)分

按照參考文獻(xiàn)[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。DHI評(píng)分方法：量表包含25個(gè)項(xiàng)目，評(píng)定眩暈患者的情感(E，9項(xiàng))、功能(F，9項(xiàng))、軀體(P,7項(xiàng))3個(gè)方面的損害程度，每項(xiàng)問(wèn)題均有“是、有時(shí)、無(wú)”3個(gè)答案，計(jì)分分別為“4，2，0”分。0分提示頭暈對(duì)患者無(wú)影響，4分提示頭暈癥狀最重。總分100分，得分越高提示頭暈癥狀越重，對(duì)患者影響越大。

5.2 焦慮和抑郁狀況

①焦慮評(píng)價(jià)：以BECK焦慮量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)[4]為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，自評(píng)量表?？偡殖艘?.19取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，BAI總分≥45分提示焦慮陽(yáng)性。②抑郁評(píng)價(jià)：以BECK抑郁量表(Beck Depres sion Inventory，BDI)[5]為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，自評(píng)量表。BDI總分≥15分提示抑郁陽(yáng)性。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；净謴?fù)：DHI評(píng)分改善程度>90%。顯效：DHI評(píng)分改善程度>50%～90%。有效：DHI評(píng)分改善程度為>25%～50%。無(wú)效：DHI評(píng)分改善程度≤25%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.40，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組PPPD患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后DHI評(píng)分對(duì)比

見表2。

表2 兩組PPPD患者治療前后DHI評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后BAI評(píng)分和BDI評(píng)分對(duì)比

見表3。

表3 治療PPPD患者前后BAI評(píng)分和BDI評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

9 討 論

PPPD的頭暈形式與傳統(tǒng)的后循環(huán)系統(tǒng)缺血性眩暈(PCIV)、良性陣發(fā)性位置性眩暈、高血壓病、頸椎病等引起的頭暈有本質(zhì)上的區(qū)別。PPPD的頭暈特點(diǎn)是：①非旋轉(zhuǎn)性；②多持續(xù)3個(gè)月以上；③主觀上有搖晃不穩(wěn)感，無(wú)客觀的共濟(jì)失調(diào)依據(jù)；④站立時(shí)頭暈加重，坐位時(shí)減輕，臥床后可基本消失；⑤發(fā)病與神經(jīng)質(zhì)性格關(guān)系密切[6]?；颊叱０殡S有睡眠障礙、焦慮抑郁等精神心理障礙、心慌出汗等自主神經(jīng)紊亂及腦功能損傷。本病病癥復(fù)雜，病機(jī)多端，以常規(guī)辨證思路著手難收全面持久之功，臨證應(yīng)打破常規(guī)，獨(dú)辟蹊徑，最宜多元著手、宏觀把握。筆者將陰陽(yáng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等辨證理論與西醫(yī)研究融合，以“三調(diào)”立論而治。首先，調(diào)營(yíng)衛(wèi)。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、陰平陽(yáng)秘是臟腑、組織、器官正常功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、陰陽(yáng)失和乃發(fā)病根本。若營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)，營(yíng)血不足，營(yíng)陰虛弱，則不能制陽(yáng)而生亢動(dòng)之象，導(dǎo)致陰不斂陽(yáng)、化風(fēng)動(dòng)搖而出現(xiàn)主觀“搖擺不穩(wěn)”的失衡感，也是本病的主要發(fā)病特點(diǎn)。其次，調(diào)肝膽。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。若情志不遂，導(dǎo)致肝失疏泄、氣郁不暢而生抑郁癥狀；若氣郁化火則生煩躁焦慮、失眠癥狀。膽為清凈之腑，喜寧謐惡煩擾，素體膽氣不足，再為氣郁生痰所擾，而生膽怯恐懼，這就是本病常伴隨焦慮、抑郁、恐懼等精神心理障礙的原因。最后，調(diào)三焦。醫(yī)者在臨床中常忽略三焦學(xué)說(shuō)的運(yùn)用。三焦元?dú)馔ㄐ胁粫?、津液運(yùn)行輸布失調(diào)在本病發(fā)病過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。三焦主通行元?dú)狻⑦\(yùn)行水液。如《難經(jīng)》所言：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。”三焦是機(jī)體氣升降出入之通道，機(jī)體元?dú)馐峭ㄟ^(guò)三焦而到達(dá)五臟六腑和全身各處的，三焦是氣化的場(chǎng)所，故三焦有主持諸氣，總司全身氣機(jī)和氣化的功能。三焦之氣不暢，可導(dǎo)致氣血循行不暢而生頭暈諸癥。

本方以白芍滋陰柔肝，養(yǎng)血和營(yíng)；桂枝辛溫，通陽(yáng)補(bǔ)中，扶衛(wèi)和營(yíng)。鉤藤清熱息風(fēng)止暈，生龍骨、生牡蠣平肝息風(fēng)定眩，此3味藥物與芍藥、桂枝相伍，使?fàn)I陰得以調(diào)補(bǔ)、肝陽(yáng)得以潛降，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、陰平陽(yáng)秘，頭暈、搖擺失衡之癥自除。柴胡、黃芩和解少陽(yáng)膽經(jīng)郁熱，再以郁金利膽解郁、活血行氣，3藥合用，不僅能調(diào)暢肝膽之氣，使氣血調(diào)和以滋腦府而止暈眩[7]，還可改善肝郁所致抑郁、痰熱郁膽之恐懼焦慮等精神心理障礙。川芎為血中之氣藥，辛溫升散，能引血上行頭目滋養(yǎng)元神而達(dá)治療頭暈之效。木香“乃三焦氣分之藥，能升降諸氣”；厚樸歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，行氣化濕，通行三焦，與木香合用，暢三焦之氣機(jī)，化三焦之濕濁，使陰陽(yáng)貫通、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、氣血流轉(zhuǎn)無(wú)礙，起佐助之效。石菖蒲“開竅化濁、醒神止昏”，明顯改善頭暈癥狀；制首烏補(bǔ)腎益精；黨參益氣養(yǎng)血，養(yǎng)腦止暈；炙甘草調(diào)和諸藥，達(dá)“調(diào)營(yíng)衛(wèi)以和陰陽(yáng)、調(diào)肝膽以和氣血、調(diào)三焦以助通化”之效。

本研究結(jié)果示：治療組有效率為92.2%，對(duì)照組有效率為80.0%，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組均能顯著降低患者DHI評(píng)分(P<0.01)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；兩組均能顯著降低患者BAI、BDI評(píng)分(P<0.01)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。此表明：中醫(yī)“三調(diào)”論治法治療PPPD不僅能緩解患者頭暈癥狀，還能改善焦慮與抑郁癥狀，調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)，療效優(yōu)于西藥對(duì)照組，值得臨床推廣運(yùn)用。