賈 銳，李建武，劉麗霞，崔紅英

河南省鶴壁市人民醫(yī)院(鶴壁 458030)

子癇前期是妊娠期特有的并發(fā)癥，好發(fā)于妊娠20周后，發(fā)病率約5%～7%[1]，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫、胎盤早剝、凝血功能及肝腎功能異常及血小板減少等[2]，嚴(yán)重者可致多功能器官損傷，甚至死亡，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒生命[3]，其防治是產(chǎn)科研究的重點(diǎn)。目前臨床常用治療方案有降壓、抗凝、利尿等。有研究顯示處于子癇前期的患者，常易損傷血管內(nèi)皮、激活血小板、缺乏抗凝因子、形成血栓狀態(tài)[4]。在20世紀(jì)80年代有應(yīng)用阿司匹林防治子癇前期的案例。除常規(guī)的西藥抗凝控制以外，仍有部分子癇前期患者療效控制欠佳。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“子暈”、“子癇”、“子滿”，中藥治療子癇前期具有悠久的歷史，經(jīng)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)豐富，療效顯著，越來越受到研究學(xué)者的關(guān)注。龐桂珍[5]研究認(rèn)為中藥羚角鉤藤湯可有效緩解子癇孕婦的臨床癥狀，改善母嬰結(jié)局。吳艷芳等[6]證實(shí)采用葛根湯對于治療子癇前期患者療效顯著，可抑制應(yīng)激反映。但對于中藥聯(lián)合阿司匹林治療本病相關(guān)臨床報(bào)道較少，本研究主要探討滋腎清肝化淤方聯(lián)合阿司匹林對預(yù)防子癇前期效果及安全性的影響，為臨床用藥提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月我院住院部收治的80例子癇前期患者作為本次研究的對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為40例。對照組：年齡23～38歲，平均年齡(29.15±6.35)歲；孕次平均(2.42±1.21)次，產(chǎn)次(0.52±0.48)次；基礎(chǔ)BMI(23.68±4.09)kg/m2，初診Hb(120.82±14.21)g/L；孕周平均(32.41±2.32)周；收縮壓平均(149.38±6.27)mmHg；舒張壓平均(105.62±8.36)mmHg。觀察組：年齡22～40歲，平均年齡(30.04±5.28)歲；孕次平均(2.39±1.07)次，產(chǎn)次(0.53±0.51)次；基礎(chǔ)BMI(23.71±4.23)kg/m2；初診Hb(121.13±13.27)g/L，孕周平均(32.38±2.47)周,收縮壓平均(150.32±6.14)mmHg；舒張壓平均(104.68±7.32)mmHg。兩組子癇前期患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，患者及家屬掌握方案，并簽署同意書。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)： 輕度子癇前期：孕20周后發(fā)生血壓≥140/90 mmHg；尿蛋白(+)；重度子癇前期：血壓≥160/100 mmHg；尿蛋白(++)。中醫(yī)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)：主癥頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、失眠多夢、舌暗紅、脈滑數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；資料完整；神志清楚，自愿配合治療觀察，知情并同意，具有良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重精神及聽力障礙；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能疾??；孕期抗凝治療；曾有腎臟疾?。粚Ρ酒愤^敏；有出血傾向者；肝腎功能異常、感染性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者均在我院完善各項(xiàng)基本檢查、需排除相關(guān)用藥禁忌，在用藥期間若發(fā)生子癇前期癥狀，及時(shí)予對癥處理，主要包括:患者注意休息，保證足夠睡眠，在病情必要時(shí)，可在睡前進(jìn)行口服地西泮。降壓:可予口服硝苯地平、拜新同，對于血壓控制欠佳者可予靜脈給藥治療；解痙:硫酸鎂預(yù)防控制子癇發(fā)作。在此基礎(chǔ)上，對照組予口服阿司匹林(國藥準(zhǔn)字 H13024127)75 mg/d，直到分娩。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上增加滋腎清肝化淤方口服，方藥如下：當(dāng)歸、熟地黃、紫河車、山萸肉各20 g，續(xù)斷30 g，山藥、女貞子、旱蓮草各15 g，黃芩3 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，水煎，溫服，日1劑，分3次服用，每次100 ml。若出現(xiàn)食欲不振、倦怠、乏力、面色萎黃、畏寒怕冷、手足欠溫、大便稀溏，為脾陽氣虛，可加黃芪、菟絲子各15 g、粳米10 g；若胸悶噯氣，心煩易怒，口干口苦，易怒，為氣機(jī)郁結(jié)，可加沉香、木香、厚樸、萊菔子各15 g；若腹部脹滿不舒、面色晦暗、舌紫暗，脈澀，為瘀血阻滯，可加桃仁10 g，赤芍、當(dāng)歸各8 g；若體形肥胖，痰多，易倦，身重，喜肥甘，舌胖大，舌白膩，為痰濕內(nèi)阻，可加陳皮、枳實(shí)、半夏、竹茹、茯苓各10 g；若脘悶腹?jié)M，便溏稀，尿赤，脈濡數(shù)，為濕熱內(nèi)阻，可加藿香、梔子、豬苓各10 g，兩組患者均用藥至分娩。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組24h尿蛋白及凝血功能指標(biāo)、新生兒體重、延長孕周時(shí)間以及產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥。尿蛋白：記錄用藥前后尿蛋白定性，用高爾寶尿液干化學(xué)分析試劑檢查；尿蛋白定性陽性程度以評分記；24h尿蛋白定量用聯(lián)苯二酚紅-鉬酸結(jié)合法。活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)檢測：采用手工測定法，水浴箱溫度 37℃±1℃，試劑預(yù)溫20 min，侍測血漿預(yù)溫10 min，APTT試劑加待測血漿混合后，計(jì)時(shí)至接觸活化時(shí)間終點(diǎn)，并加預(yù)溫37℃的CaCl2液，混勻，計(jì)時(shí)至血漿凝固，后停表，記錄凝固時(shí)間。纖維蛋白原檢測：采用vonclauss 法，按日本Sysmex 全自動(dòng)血凝儀CA-550操作；并發(fā)癥：主要包括胎兒窘迫、羊水過少、肝腎功能異常、胸腹水、血小板減少等。

結(jié) 果

1 兩組患者的尿蛋白定性及24h尿蛋白定量結(jié)果比較 兩組患者治療前后尿蛋白定性及24h尿蛋白定量的組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)；且治療后觀察組二項(xiàng)指標(biāo)均統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組尿蛋白定性及24h尿蛋白定量比較(mg/24h)

2 兩組APTT指標(biāo)比較 治療前兩組患者APTT、纖維蛋白原水平無顯著差異；治療后兩組APTT、纖維蛋白原指標(biāo)有改善，觀察組APTT(29.73±3.16)s較對照組(25.02±4.35)s顯著增加(P<0.05)。觀察組纖維蛋白原(2.74±0.18)g/L較對照組(3.42±0.36)g/L顯著降低(P<0.05)。見表2。

3 兩組新生兒體重、延長孕周及產(chǎn)后出血量比較 觀察組新生兒體重顯著重于對照組(P<0.05)；觀察組較對照組顯著延長孕周(P<0.05),兩組產(chǎn)后出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組APTT、纖維蛋白原指標(biāo)比較

4 兩組分娩方式及圍生兒結(jié)局比較 兩組分娩方式及新生兒結(jié)局，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率20%顯著低于對照組35%(P<0.05)，見表5。

表3 兩組新生兒體重、延長孕周及產(chǎn)后出血量比較

表4 兩組分娩方式及圍生兒結(jié)局比較[例(%)]

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

討 論

子癇前期是原因不明的妊娠期特有的多系統(tǒng)紊亂疾患[7]。其發(fā)病機(jī)制是全身小動(dòng)脈痙攣，微循環(huán)障礙，血液高凝，器官缺血缺氧[8]。針對子癇前期西醫(yī)藥物治療，在一定程度緩解癥狀，但未重視血栓形成及細(xì)胞受損，對子癇前期的治療仍存在爭議，有效性及安全性仍是爭議熱點(diǎn)[9]。

血液高凝是子癇前期主要癥狀，可能由血脂代謝紊亂，血管痙攣，細(xì)胞受損，凝血功能增強(qiáng)[10]；APTT、纖維蛋白原是體現(xiàn)凝血功能的主要指標(biāo)[11]。阿司匹林是應(yīng)用最廣泛的抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥，可抑制血小板，改善高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓[12]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要是由于孕婦肝腎不足，陰血下，精血愈虧，情志內(nèi)傷化火，導(dǎo)致肝陰暴虛，筋脈失養(yǎng)，即患者肝腎陰虛，肝火亦旺，化風(fēng)煉痰，發(fā)生子癇。有研究顯示,孕齡增加，血液運(yùn)行減慢,易高凝或瘀滯[13],屬中醫(yī)血瘀,因瘀致虛，或損腎絡(luò)，可發(fā)生水腫、蛋白尿，《金匱要略》記載“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分”[14]。治療以滋腎清肝，活血化瘀為主要原則，認(rèn)為邪去則正安，邪不去則病難愈?；诖?，本次研究采用滋腎清肝化淤方聯(lián)合阿司匹林觀察對子癇前期的影響。

滋腎清肝化淤方口服，方藥如下：當(dāng)歸、熟地黃、紫河車、續(xù)斷、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、黃芩、白術(shù)、甘草。方中以當(dāng)歸、熟地黃、紫河車為君，共奏補(bǔ)肝腎活血之功；山茱萸、山藥養(yǎng)血益精；杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎氣以固命門為臣，膝強(qiáng)腰膝；黃芩清熱安胎；白術(shù)健脾利濕；丹參活血祛瘀為佐；甘草調(diào)和諸藥為使。全方補(bǔ)腎益精養(yǎng)血活血,以補(bǔ)肝腎為主；血為輔充分體現(xiàn)虛者治其本，寓補(bǔ)于通的原則；進(jìn)而達(dá)到標(biāo)本同治的效果現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃具有顯著的抗炎抗真菌及增加免疫的作用；山藥含有多種營養(yǎng)素，能強(qiáng)健機(jī)體，滋腎益精；杜仲能加強(qiáng)人體細(xì)胞物質(zhì)代謝；當(dāng)歸既補(bǔ)血；又行血為血中之氣藥亦為血中之圣藥；山茱萸有利尿；強(qiáng)精通經(jīng)之效；紫河車含雌激素助孕酮等；能促進(jìn)乳腺、子宮、陰道的發(fā)育；以女貞子、旱蓮草涼血活血，補(bǔ)益腎陰使津液生化有源二藥相配，調(diào)和陰陽，相須為用，補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰血而不滋膩，為平補(bǔ)肝腎之劑；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥為使藥，全方補(bǔ)腎清肝化瘀，止血不留瘀，清熱不傷陰，標(biāo)本兼顧。代藥理研究表明補(bǔ)腎中藥炒川斷可增強(qiáng)應(yīng)激小鼠脾淋巴細(xì)胞的增殖功能，增強(qiáng)IL-2的活性、提高IL-ZR陽性細(xì)胞數(shù)，可調(diào)整應(yīng)激小鼠脾淋巴細(xì)胞的增殖功能，緩解應(yīng)激對機(jī)體的不利反應(yīng)，具有免疫增強(qiáng)作用，此外川斷有弱的對抗前列腺素收縮子宮的作用，可使子宮重量增加。女貞子、旱蓮草所含鞣質(zhì)有加速血液凝固的作用；甘草有緩解胃腸平滑肌痙攣、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗炎、抗過敏作用；并有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，為植物雌激素受體調(diào)節(jié)劑，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平較高時(shí)發(fā)揮抗雌激素活性，而體內(nèi)雌激素水平較低時(shí)，具有擬雌激素作用，其雙向調(diào)節(jié)作用，避免了單純雌激素類藥物導(dǎo)致的內(nèi)分泌失衡[15]。

本結(jié)果顯示，兩組治療前后尿蛋白定性及24小時(shí)尿蛋白定量比較均有顯著差異；且治療后觀察組兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組；治療后兩組APTT、纖維蛋白原指標(biāo)有改善，觀察組APTT較對照組顯著增加，觀察組纖維蛋白原較對照組顯著降低，說明滋腎清肝化淤方聯(lián)合阿司匹林能有效改善子癇前期凝血功能，降低高凝。血液流動(dòng)不暢，患者有效血容量降低，胎盤血供減少，營養(yǎng)受阻，影響胎兒發(fā)育。滋腎清肝化淤方聯(lián)合阿司匹林有效防止纖維蛋白沉積，保持血管壁光滑，血液正常灌注，胎兒生長；觀察組新生兒體重顯著重于對照組；觀察組較對照組顯著延長孕周；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率20%顯著低于對照組35%。說明滋腎清肝化淤方聯(lián)合阿司匹林效果顯著優(yōu)于阿司匹林單獨(dú)治療子癇前期患者的胎盤血供。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：子癇前期孕婦服用中藥聯(lián)合阿司匹林，與安慰劑相比，顯著減少發(fā)生子癇[16-17]。另有研究顯示，使用中藥聯(lián)合阿司匹林不但可降低妊娠高血壓、子癇發(fā)病、胎兒發(fā)育受限等風(fēng)險(xiǎn)，還可提高出生兒體質(zhì)量[18]。

綜上所述，滋腎清肝化淤方聯(lián)合阿司匹林可有效預(yù)防子癇發(fā)生，降低子癇前期孕婦的血液高凝狀態(tài)，延長孕周、改善妊娠結(jié)局，且并發(fā)癥少，安全性較好。