閆 風(fēng)，連永紅，姚成棟，于劉芳，謝 清

1.河南省開封市中醫(yī)院(開封 475000)；2.河南大學(xué)第一附屬東京醫(yī)院(開封475001)

急性胰腺炎是一種常見急腹癥，由多種病因致胰酶激活，胰腺自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，常見大量腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，從腹腔液滲出，胃腸道黏膜水腫，腸道屏障功能受損，重者并發(fā)腸道細(xì)菌移位，胰周感染、全身感染，多臟器障礙[1]。具有起病急、病情重的特點(diǎn)，并發(fā)癥多、死亡率高，對患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[2]。有研究認(rèn)為，胰腺部的炎癥反應(yīng)對急性胰腺炎發(fā)病起重要作用，控制體內(nèi)炎癥因子，對改善病情意義重大[3]。西醫(yī)治療主要是禁食、胃腸減壓、抗生素使用，在一定程度上能改善癥狀，但效果并不令人十分滿意[4]。本病中醫(yī)屬“胰癉”、“胃脘痛”、“脾心痛”，中醫(yī)治療有其獨(dú)到之處，目前臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，但聯(lián)合運(yùn)用的報(bào)道較少，本研究旨在探討大黃紅藤消炎合劑佐治急性胰腺炎的療效、淀粉酶及炎癥因子的影響，為臨床治療提供一定參考價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年1月至2018年12月住院部收治的ICU60例中重癥和重癥急性胰腺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對照組：男19例，女11例；年齡平均(41.73±6.95)歲；發(fā)病24h內(nèi)就診，平均(18.37±5.82)h；其中全身炎癥反應(yīng)綜合征10例，急性呼吸窘迫綜合征6例，胰性腦病3例，急性腎功能衰竭5例，休克3例，肝功能衰竭2例，消化道出血1例；Ranson評分(9.76±1.24)分；慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分(26.43±6.54)分；病因中膽石性12例，酒精性10例；家族性高脂血癥5例，其他3例。觀察組：男20例，女10例；年齡平均(42.35±7.12)歲；發(fā)病24h內(nèi)就診，平均(19.12±6.34)h；其中全身炎癥反應(yīng)綜合征11例，急性呼吸窘迫綜合征5例，胰性腦病4例，急性腎功能衰竭6例，休克2例，肝功能衰竭1例，消化道出血1例；Ranson(9.82±1.52)分，APACHEⅡ(27.06±7.82)分；病因中膽石性10例，酒精性13例，家族性高脂血癥4例，其他3例，兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會制訂的《急性胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)(2013版)》[5]:急性上腹部壓痛、腹膜刺激征陽性；發(fā)病24h內(nèi)就診；影像學(xué)檢查示胰腺組織發(fā)生炎癥；中醫(yī)診斷參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[6]標(biāo)準(zhǔn):舌質(zhì)淡紅或紫紅、脈細(xì)弱無力；急性上腹痛、壓痛、惡心、嘔吐等。所有患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且神志清楚、資料完整，具有良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次觀察藥物過敏或禁忌癥者；嚴(yán)重肝腎功能障礙、免疫性疾病及心腦血管疾病者；嚴(yán)重精神疾病及未嚴(yán)格遵醫(yī)囑者；妊娠期和哺乳期患者；參加其他試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者均常規(guī)治療，主要有禁食、抗感染、補(bǔ)充血容量、抑制胰酶及胃酸分泌、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持，抑制胰酶和胰液分泌、擴(kuò)容及積極對癥處理，必要時(shí)予床旁血液凈化治療，以維持患者水電解質(zhì)平衡等。

2.2 觀察組：在上述基礎(chǔ)上，加用大黃紅藤消炎合劑治療。大黃紅藤消炎合劑組成：生大黃、白芍、柴胡、枳實(shí)、乳香、赤芍、沒藥、丹皮、陳皮各15 g，紅藤、紫花地丁、延胡索各20 g，法半夏12g，厚樸20 g，黃連6 g， 木香、黃芩各10 g，甘草6 g(由本醫(yī)院制劑室提供)，1劑/d，50 ml/次，2次/d；若伴壯熱口渴、口舌生瘡、煩躁不安、面紅目赤、小便赤紅、大便秘結(jié)、舌黃、質(zhì)紅，脈數(shù)，辨證熱毒，加芒硝、火麻仁各10 g；若身熱不揚(yáng)、頭身重而痛、口苦、胸痞、尿黃短、舌紅苔黃，脈數(shù)，辨證濕熱內(nèi)阻，加茵陳30 g、龍膽草20 g；若怠倦、脘悶、腹脹、納呆、口黏渴、大便溏薄、舌淡苔白膩，脈濡細(xì)，辨證寒濕阻郁，加茯苓20 g、豬苓15 g、澤瀉10 g；若面色蒼白、口干咽燥、神疲乏力、手足心熱、小便淡黃、大便干燥、舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)，辨證氣陰兩虛，加用太子參15 g，麥冬、黃芪、玉竹各20 g，山藥、石斛各15 g，兩組均以3 d為1個療程，連續(xù)給藥2個療程。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效：痊愈指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)水腫消失；好轉(zhuǎn):指標(biāo)接近正常，影像學(xué)胰腺水腫吸收超50%，有輕度并發(fā)癥；無效:指標(biāo)未見改善，有嚴(yán)重并發(fā)癥；記錄治療前后APACHEⅡ、Ranson 評分，改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分(Improve CT severe index,MCTSI)、腹腔內(nèi)壓力(Intraperitoned pressure,IAP)評分，得分越高，病情越嚴(yán)重。緩解時(shí)間：禁食、腹脹、腹痛、首次排便緩解時(shí)間。淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)測定：采用北京利德曼生化股份有限公司生產(chǎn)的淀粉酶測定試劑盒，EPS底物法測定，西斯美康NX3000 血細(xì)胞分析儀測白細(xì)胞計(jì)數(shù)。血清炎癥因子測定：白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、血清內(nèi)毒素(Endotoxin)、降鈣素原(Procalcitoin,PCT)、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(Soluble intercellular adhesion molecules,sICAM-1)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定，所有受試者分別于治療前后空腹12 h，清晨時(shí)空腹抽4 ml靜脈血，抽取上清液，-20℃保存待檢，試劑盒購于德賽診斷系統(tǒng)有限公司提供，按照說明書操作。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 觀察組痊愈11例，好轉(zhuǎn)16例，無效3例，總有效率90.00%；對照組痊愈8例，好轉(zhuǎn)15例，無效7例，總有效率76.67%。兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組APACHEⅡ、Ranson、MCTSI、IAP評分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ、Ranson、MCTSI、IAP評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組均較治療前有顯著改善(P<0.05)，兩組之間比較，觀察組較對照組顯著改善(P<0.05)，見表1。

3 兩組緩解時(shí)間比較 觀察組緩解時(shí)間各指標(biāo)均顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

4 兩組IL-1β、Endotoxin、PCT、sICAM-1水平比較 治療前，兩組患者IL-1β、Endotoxin、PCT、sICAM-1水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，兩組均較治療前有顯著改善(P<0.05)，兩組之間比較，觀察組較對照組顯著改善(P<0.05)，見表3。

表1 兩組APACHEⅡ、Ranson、MCTSI、IAP評分比較(分)

表2 兩組緩解時(shí)間比較(d)

表3 兩組IL-1β、Endotoxin、PCT、sICAM-1水平比較

4 兩組淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 治療后兩組淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

討 論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活水平的提高，急性胰腺炎發(fā)病率明顯上升，病死率居高不下[7]。本病致病因素多種多樣，主要有膽管疾病、代謝障礙、暴飲暴食、胰管阻塞、酗酒等[8]，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[9]。大量學(xué)者證實(shí)，急性胰腺炎炎癥反應(yīng)主要是促炎因子活化、釋放[10]。IL-1β、Endotoxin、PCT、sICAM-1等促炎因子活化，釋放入血，到達(dá)全身，可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，致多器官功能障礙。有研究認(rèn)為IL-1β可破壞上皮保護(hù)屏障，增加通透性，炎癥介質(zhì)通過屏障組織，加重炎癥反應(yīng)[11]。PCT是一種降鈣素前肽物質(zhì)，有研究發(fā)現(xiàn)，PCT在感染患者中表達(dá)顯著升高，可預(yù)測疾病嚴(yán)重程度[12]。sICAM-1在機(jī)體內(nèi)一般不表達(dá)，當(dāng)機(jī)體受炎癥刺激時(shí)，sICAM-1大量分泌，利于白細(xì)胞黏著，引發(fā)炎癥反應(yīng)，加速產(chǎn)生sICAM-1，導(dǎo)致惡性循環(huán)。有研究證實(shí)，sICAM-1水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度存在緊密聯(lián)系，是評估預(yù)后的重要指標(biāo)之一[13]。

急性胰腺炎在中醫(yī)學(xué)屬“胃脘痛”、“胰癉”、“脅痛”、“腹痛”等，《雜病》曰:“腹脹胸滿，胃脘當(dāng)心痛”。本病飲食失調(diào)、情志失常、外感六淫致病，脾失健運(yùn)、肝失疏泄，濕熱蘊(yùn)結(jié)，腑氣不通發(fā)病。中醫(yī)藥治療急性胰腺炎作用較好，特別是改善胰腺微循環(huán)、清熱解毒、活血化瘀優(yōu)勢顯著，據(jù)“通則不痛”、“六腑以通為用”治療原則，當(dāng)通腑瀉熱、理氣行瘀。楊衛(wèi)生等[14]發(fā)現(xiàn)中藥大黃能有效改善急性胰腺炎臨床癥狀，顯著恢復(fù)腸道功能。杜進(jìn)龍[15]證實(shí)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎患者，可顯著降低腹腔內(nèi)壓力，減少并發(fā)癥。孟海等[16]認(rèn)為參麥注射液治療急性胰腺炎療效較好，值得醫(yī)生借鑒。以上研究均證實(shí)中藥治療急性胰腺炎有獨(dú)特優(yōu)勢，故我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥治療增強(qiáng)療效。大黃紅藤消炎合劑是我院ICU自擬的經(jīng)驗(yàn)方，臨床療效佳，預(yù)后好。且服用方便、物美價(jià)廉、藥源充足，無需特殊設(shè)備，各個基層醫(yī)院也可以廣泛開展。

大黃紅藤消炎合劑組成：生大黃、紅藤、白芍、柴胡、法半夏、厚樸、黃連、枳實(shí)、紫花地丁、木香、乳香、赤芍、沒藥、黃芩、延胡索、丹皮、陳皮、甘草；方中生大黃歸心、脾、肝、大腸，可行瘀血、瀉熱毒、破積滯，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)大黃可抑制蛋白酶、胰脂肪酶，促進(jìn)腸道蠕動，減少毛細(xì)血管通透性，改善胰腸麻痹，抑制血小板聚集，防止血栓，改善微循環(huán)。其主要成分有鞣質(zhì)、大黃素、總皂苷、黃酮類化合物、大黃酸等，可降低血液炎性細(xì)胞因子，緩解胰腺病理損傷，保護(hù)胰腺，抑制腸道細(xì)菌移位，防止感染；大黃導(dǎo)瀉作用強(qiáng)，可吸附毒素，將其排出體外，清除內(nèi)霉素，提高免疫。生大黃可有效抑制銅綠假單胞菌、G+菌、G-菌，改善炎性反應(yīng)，改善循環(huán)障礙。紅藤可清熱涼血、活血祛瘀，富含多種生物活性，可抑菌殺菌，是治療腹腔內(nèi)感染的首選，是腹痛要藥。厚樸降逆平喘、行氣消積，內(nèi)含酚類厚樸酚、生物堿類化合物，可抑制胃酸分泌，改善胃腸運(yùn)動，還可抑菌、活血。枳實(shí)可破氣除痞，消積化痰，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)枳實(shí)富含揮發(fā)油類、生物堿，既可興奮，又可抑制。黃芩可瀉火解毒、清熱燥濕；生大黃、紅藤、厚樸、枳實(shí)、黃芩聯(lián)用，可通腑瀉熱、解毒利濕；柴胡可疏肝疏氣、解郁升陽?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷和解退熱、抗炎，促胰液分泌[17]。木香行氣止痛，健脾消食?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)木香可抑制微生物活性，具有抗炎活性的作用。陳皮燥濕化痰，理氣健脾，可對胃腸道平滑肌產(chǎn)生刺激作用，增強(qiáng)食欲、消除積氣、殺菌消炎。丹皮抗菌消炎、增強(qiáng)免疫力。赤芍解痙，排泄體內(nèi)毒物。沒藥、乳香破血逐瘀，改善微循環(huán)，減輕炎癥，抗感染。紫花地丁抑菌、抗炎、增加胰酶活力。甘草抗菌消炎，調(diào)節(jié)諸藥，協(xié)同增效，全方通腑瀉熱、行氣化瘀、解毒止痛。

本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率顯著高于對照組，大黃紅藤消炎合劑佐治急性胰腺炎，可協(xié)同補(bǔ)充、提高療效；兩組患者APACHEⅡ、Ranson、MCTSI、IAP評分較對照組顯著改善，表明大黃紅藤消炎合劑佐治可更有效地遏制病情發(fā)展，改善APACHEⅡ評分，盡早恢復(fù)化驗(yàn)室指標(biāo)及胃腸道功，明顯縮短病程，減輕患者痛苦；觀察組緩解時(shí)間各指標(biāo)均顯著少于對照組，表明常規(guī)基礎(chǔ)上加用大黃紅藤消炎方，可盡早促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；治療后兩組淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，這可能是由于大黃紅藤消炎合劑有效改善急性胰腺炎病情及炎癥反應(yīng)，病情緩解從而使實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)改善；觀察組炎癥因子較對照組顯著改善，表明中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎臨床療效顯著。大黃紅藤消炎合劑佐治急性胰腺炎療效顯著，改善APACHEⅡ、Ranson評分及臨床癥狀，盡快降低血尿淀粉酶及炎癥因子含量，促進(jìn)本病患者早日康復(fù)。