李 雯，杜雅冰，馮 堃，焦義明

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科(鄭州 450052)；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院體檢科(鄭州 450014)

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其死亡率居惡性腫瘤第3位[1]，且預(yù)后差，嚴(yán)重威脅人類健康。治療胃癌的首選方法為化療，但化療有效率僅40%～50%，常用的如順鉑化療、奧沙利鉑、卡培他濱等方案，但毒副反應(yīng)多，患者普遍難以接受[2]。有研究發(fā)現(xiàn)由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作壓力增大、幽門螺桿菌的感染等眾多原因，胃癌呈現(xiàn)年輕化傾向[3]。尋找新的有效安全的治療是臨床工作中迫切愿望。歷代醫(yī)家認(rèn)為胃癌本虛標(biāo)實，虛實夾雜。多因情志、飲食不節(jié)、內(nèi)傷、外感六淫等引起脾虛，氣滯痰凝，積聚成塊。治療以健脾益腎,化瘀解毒為原則，有研究顯示養(yǎng)正消積膠囊對晚期胃癌療效較好，不良反應(yīng)少[4]。也有研究顯示腫瘤患者可通過心理干預(yù)來緩解惡性腫瘤不適癥狀及心理障礙，延緩發(fā)展[5]。但目前對養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理干預(yù)晚期胃癌患者的報道較少。本研究旨在探討?zhàn)B正消積膠囊聯(lián)合心理干預(yù)對晚期胃癌療效、患者生活質(zhì)量及情緒的影響，為臨床提供一定參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院住院部2016年6月到2018年6月收治的120例晚期胃癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組與觀察組。對照組：60例，男34例，女26例；年齡平均(68.75±7.38)歲；病程平均(1.82±0.49)年；卡氏評分平均(66.25±4.37)分；臨床分期中ⅡB期16例，ⅢA期15例，ⅢB期12例，ⅢC期17例；病理類型中低分化腺癌18例，中分化12例，管狀14例，黏液10例，印戒細(xì)胞癌6例。觀察組：50例，平均年齡(69.03±8.47)歲；平均病程(1.75±0.54)年；卡氏評分平均(67.13±5.49)分；臨床分期中ⅡB期18例，ⅢA期14例，ⅢB期10例，ⅢC期18例；病理類型中低分化腺癌20例，中分化11例，管狀15例，黏液10例，印戒細(xì)胞癌4例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本試驗已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)， 患者及家屬均簽署知情同意書。

西醫(yī)診斷參照《胃癌診療規(guī)范(2011年版)》[6]標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)病理確診；預(yù)計生存期6個月以上；基本檢查正常，具有化療適應(yīng)癥；神志清楚，具有良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等重要臟器、內(nèi)分泌、凝血功能異常及全身系統(tǒng)性疾病者；過敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期婦女；腦轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤者；近期有大手術(shù)史、外傷史或使用其他抗腫瘤藥；嚴(yán)重精神疾病者；酗酒或吸毒者。

2 治療方法 所有患者均完善相關(guān)檢查，如血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等。醫(yī)生需和患者及其家屬進(jìn)行溝通，告知使用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱的相關(guān)過程、并發(fā)癥及應(yīng)對措施。

2.1 對照組：第1天，奧沙利鉑130 mg/m2；第1天到第14天，卡培他濱100 mg/m2，口服，2次/d，服用14 d后停藥7 d。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理治療。養(yǎng)正消積膠囊口服，4粒/次，3次/d；若伴腹?jié)M，質(zhì)硬，惡心，尿赤，大便干,舌黃膩、質(zhì)紅，脈數(shù)，辨證熱毒，加黃芩、半夏各15 g，大黃9 g，野菊花 10 g；若腹脹，口渴不喜飲，見黃疸，小便黃、便溏，舌紅苔黃，脈數(shù)，辨證濕熱，加茵陳30 g、梔子20 g、黃芩10 g；若腹痛，按之舒適，胸悶氣短，便溏，乏力,舌淡苔白膩，脈濡細(xì)，辨證脾虛濕阻，加陳皮、蒼術(shù)各15 g，半夏、茯苓各20 g。同時加用心理干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員關(guān)心患者情緒變化，耐心向患者及家屬講解晚期胃癌疾病的相關(guān)知識，消除患者疑慮，緩解患者恐懼、緊張，并可指導(dǎo)患者選擇安靜的環(huán)境，讓患者以呻吟的表達(dá)方式來釋放心理不適感。舒適的音樂能有效改善情緒，激發(fā)感情，振奮精神，緩解疼痛時焦慮、恐懼，提高應(yīng)激能力。根據(jù)個人喜好，選擇“同質(zhì)”音樂，轉(zhuǎn)移注意力，改善心理壓力；引導(dǎo)親朋好友多給患者一些關(guān)愛，爭取家屬及朋友能夠給予其生活幫助和精神支持，讓患者感受從未脫離家庭和社會；以14 d為1個周期，兩組均連續(xù)治療2個周期。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分級計分法。0分：無癥狀，1分：輕度癥狀，2分：中度癥狀，3分：重度癥狀。療效指數(shù)減少超過70%為顯效；療效指數(shù)減少超過30%為有效；療效指數(shù)減少低于30%為無效。腫瘤客觀療效：參考實體瘤RECIST標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(Complete remission,CR)及部分緩解(Partial remission,PR)、穩(wěn)定(Stable disease ,SD)及進(jìn)展(Progression disease,PD)，總有效率(Response rate,RR)為CR加上PR；控制率(Disease control rate,DCR)為CR加上PR加上SD；中醫(yī)癥狀體征參照《胃癌癥狀分級量化表》[8]，按無癥狀、輕度、中度、重度進(jìn)行0-3分的標(biāo)準(zhǔn)評分。中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)分7個方面；顯著改善:治療后積分值比下降超過70%；部分改善:治療后積分值比下降超過30%；穩(wěn)定:前后積分處于改善、惡化間；惡化:治療后積分值比增加超過20%?？傮w健康(General health ,GH)、軀體功能(Physical function ,PF)、軀體角色(Physical role ,RP)、活力(Vitality ,VT)、社會功能(Social function ,SF)、情緒角色(Emotional role ,RE)、心理衛(wèi)生(Mental health ,MH)。心理評價：采用HAMD及HAMA評定。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床癥狀療效比較 觀察組顯效28例，有效20例，無效12例。對照組顯效17例，有效11例，無效21例。觀察組總有效率80%顯著高于對照組總有效率65%(P<0.05)。

2 兩組患者腫瘤客觀療效比較 觀察組RR、DCR均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者腫瘤客觀療效比較[例(%)]

3 兩組患者中醫(yī)癥狀體征比較 治療前，觀察組中醫(yī)癥狀體征(4.32±0.47)分，對照組(4.35±0.65)分，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，觀察組中醫(yī)癥狀體征(2.35±0.63)分，對照組(3.51±0.38)分，自身前后比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，且觀察組積分顯著低于對照組(P<0.05)。

4 兩組生活質(zhì)量比較 兩組患者在接受不同治療干預(yù)后，生活質(zhì)量比較情況如下，觀察組患者生活質(zhì)量的評分均顯著優(yōu)于對照組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較

5 兩組HAMD及HAMA評分比較 兩組患者HAMD評分、HAMA評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組HAMD及HAMA評分比較(分)

討 論

胃癌屬祖國醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“伏梁”“積聚”“反胃”等?！鹅`樞》記載:“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛……膈咽不通，食飲不下?！薄兜は姆ā吩?“噎膈、反胃……多由氣血虛弱而成?！薄督饏T要略》記載“朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反?！薄杜R證指南醫(yī)案》記載：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”，采用整體觀，辨證施治，根據(jù)不同情況，選擇相應(yīng)藥物，調(diào)節(jié)功能、改善癥狀、提高抗病能力，達(dá)到治療目的。賀凡等[9]認(rèn)為“治病求本”，提出理氣、化痰、除濕法，創(chuàng)立“疏肝理氣”、“化痰散結(jié)”等法。在治療上，認(rèn)為“得脾胃者得中央，得中央者得天下”。葉天士曰：“凡治噎膈大法，當(dāng)以脾腎為主”，調(diào)理脾胃是核心?！蹲C治匯補(bǔ)》提出“治宜開胃順氣以調(diào)上，培脾扶土以和中，壯火回陽以溫下?！薄疤撜哐a(bǔ)之”。眾多醫(yī)家認(rèn)為胃氣盈虧與胃癌發(fā)展密切相關(guān)，胃癌患者整體屬虛，局部屬實，正氣不足是基礎(chǔ)，且貫穿始終[10-11]。

養(yǎng)正消積膠囊是一種抗癌中藥制劑，由黃芪、人參、靈芝、女貞子、半枝蓮、莪術(shù)、土鱉蟲、炒白術(shù)、雞內(nèi)金、絞股藍(lán)、蛇莓、茵陳、徐長卿、蒲公英、茯苓、白花蛇舌草、瓜蔞、梔子、枳實、山慈菇等藥組成。其中，黃芪健脾益氣[12]，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫，抗腫瘤；人參復(fù)脈固脫、補(bǔ)脾益肺[13]，《日華子本草》提出：“調(diào)中治氣，消食開胃”；女貞子滋肝益腎[14]，《本經(jīng)》曰：“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)女貞子可顯著提高免疫及抗癌能力；靈芝可滋補(bǔ)強(qiáng)壯，促進(jìn)脾腎精氣恢復(fù)，促進(jìn)造血，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、消化功能、抗疲勞等效[15]；半枝蓮清熱解毒，具有抗癌功能[16]；莪術(shù)行氣破血[17]。《本草圖經(jīng)》提出：“治積聚諸氣，為最要之藥。”土鱉蟲破血逐瘀；炒白術(shù)健脾益氣，《醫(yī)學(xué)啟源》曰：“和中益氣，溫中……除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食?！彪u內(nèi)金健胃消食；蛇莓清熱解毒；茵陳清化濕熱；茯苓健脾[18]，《本草正》提出：“祛濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃?！卑谆ㄉ呱嗖萸鍩崂麧?，可化瘀解毒，改善血運，殺死癌細(xì)胞[19]。全方補(bǔ)、消兼施，圍繞“絡(luò)息成積”，扶正不留邪，祛邪不傷正，共奏健脾益腎、化瘀解毒之功。

心理護(hù)理強(qiáng)調(diào)“以人為本”，其主要關(guān)注點不僅限于對患者普通護(hù)理，且要提供患者精神及情感的服務(wù)，以達(dá)到滿足患者身心健康的目的。對于晚期胃癌患者而言，其病情較平穩(wěn)，但極易殘留較多的如抑郁、焦慮、恐懼等心理壓力，影響患者的個人自我照料能力及社會功能。有研究顯示，心理護(hù)理能有效改善患者心理狀況，促進(jìn)個人及社會功能的回歸，利于患者早日康復(fù)[20-21]。需充分理解心理服務(wù)的重要性，從思想和心理上主動接受并積極參與；心理護(hù)理使患者擁有良好心情，樹立積極向上的心態(tài)，努力改變目前不良狀況，積極配合醫(yī)護(hù)工作[22]。在本次研究中將觀察養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理干預(yù)晚期胃癌患者的影響。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組RR33%、DCR73%均顯著高于對照組，該結(jié)果說明本次觀察組織治療方法可有效提高臨床療效，改善不良癥狀；觀察組中醫(yī)癥狀體征積分顯著低于對照組，表明養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理干預(yù)可補(bǔ)脾腎、改善腫瘤客觀療效。干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于對照組，表明養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理干預(yù)可健脾補(bǔ)腎，改善食欲、乏力，提高生活質(zhì)量，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，為臨床醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)一步選擇有效方案提供有力的證據(jù)[23-24]。兩組患者HAMD評分、HAMA評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組。隨著對胃癌病情的深入研究發(fā)現(xiàn)，消極不良的心理情緒可誘發(fā)患者疾病的驟然變化，機(jī)體失穩(wěn)，促進(jìn)病情進(jìn)展[19]。而中醫(yī)辨證論治，根據(jù)患者變化，適當(dāng)進(jìn)行心理干預(yù)，達(dá)到身心舒暢的境界，利于病情康復(fù)，本次研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理可有效改善晚期胃癌焦慮、不安情緒，體現(xiàn)護(hù)理人員對患者的人文關(guān)懷，增強(qiáng)患者的社會能力和興趣，鍛煉溝通能力，增進(jìn)個人及社會功能。本次研究也存在一些欠缺不足之處，比如研究的病例數(shù)相對較少，還沒有進(jìn)行大樣本的研究，雖然本次結(jié)果在一定程度上顯示出兩組療法的效果差異，但是如果能夠擴(kuò)大樣本數(shù)量，更深入的進(jìn)行對比研究，將會使觀察組的結(jié)果更有說服力。這有待于我們在以后的工作中進(jìn)一步完善。

綜上所述，養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理干預(yù)可提高晚期胃癌患者近期療效，提高生活質(zhì)量，緩解焦慮情緒。