任紅杰，趙安社，安誼沛，李小今

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)(鄭州 450000)；2.鄭州市第一人民醫(yī)院(鄭州 451199)

心力衰竭是指各種原因引起心肌收縮能力下降，心臟排血功能減退，全身各個(gè)器官或組織供血缺乏，繼而出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的一種病理狀態(tài)，是心臟疾病發(fā)展的終末階段[1]。臨床上，幾乎所有可能引起心肌損傷的心血管疾病均可最終發(fā)展為心力衰竭，心力衰竭以體液潴留和呼吸急促為特征，其病理生理表現(xiàn)為心臟容量負(fù)荷及壓力的增加、血管異常收縮、血流動(dòng)力學(xué)改變及RAAS系統(tǒng)的激活[2]。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在年齡超過70歲的人群中，心力衰竭患病率達(dá)到10%。隨著我國近年來經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活的不斷提高,加之城鎮(zhèn)化進(jìn)程和人口老齡化的進(jìn)展，我國慢性心力衰竭患病人數(shù)將達(dá)千萬，其住院病死率占心血管疾病的40%左右[3]。當(dāng)前，針對(duì)慢性心力衰竭的西醫(yī)常規(guī)治療方法雖具有一定療效，同時(shí)也面臨起效周期長，操作復(fù)雜且副作用大、不良反應(yīng)較多等缺陷，長期服藥易形成耐藥[4-5]。中醫(yī)治療心力衰竭有獨(dú)到見解及優(yōu)勢(shì),中醫(yī)認(rèn)為，陽氣偏衰、過度疲勞、血瘀氣虛等都是誘發(fā)該病的原因[6]，中醫(yī)治療心衰強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)自身陽氣以達(dá)到氣血調(diào)和的目的。芪藶強(qiáng)心膠囊功能益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫，我院采用芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭，取得良好效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年3月至2018年3月內(nèi)收治的120例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。對(duì)照組:60例，其中男性35例，女性25例;年齡33～69歲，平均年齡(50.18±5.36)歲；BMI(23.87±1.45)kg/m2；病因分類中冠心病26例，高血壓性心臟病15例，擴(kuò)張型心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病8例。觀察組：60例，其中男性33例，女性27例；年齡32～70歲，平均年齡(50.28±5.17)歲；BMI(23.65±1.51)kg/m2；病因分類中冠心病27例，高血壓性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病10例，風(fēng)濕性心臟病10例。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、病情等一般資料對(duì)比上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬已如實(shí)掌握該研究方案的具體內(nèi)容，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2014中國心力衰竭和治療指南》[7]關(guān)于心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；病程≥6個(gè)月；左室射血分?jǐn)?shù)<40%；表現(xiàn)為不同程度呼吸困難、咳嗽咳痰或咳血、乏力、心慌、下肢水腫等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有急性心肌梗死；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；單純或合并有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病伴急性呼吸功能不全；合并致死性心律失?；颊?；合并嚴(yán)重肝腎功能損傷患者；合并有嚴(yán)重精神障礙。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：予以常規(guī)治療包括控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防，根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量，根據(jù)患者具體病情及檢驗(yàn)檢查指標(biāo)使用ACEI及ARB類藥物、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物抗心衰治療。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予芪藶強(qiáng)心膠囊(0.3 g規(guī)格，國藥準(zhǔn)字Z20040141)口服，4粒/次，3次/d，4周為1個(gè)療程。兩組患者均連續(xù)治療12周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分變化情況，包括呼吸困難、咳嗽咳痰咯血、心慌胸悶、乏力、下肢水腫五個(gè)方面，癥狀由輕到重分別記0分、2分、4分、6分；所有入選患者分別于入組時(shí)及服藥12周后行心臟彩超檢查檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室室壁厚度(LVPWT)水平變化；分別于入組時(shí)及服藥12周后采集患者血清，檢測(cè)患者N端前腦鈉肽(NT-proBNP)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平。

顯效：臨床癥狀全部消失，心功能改善級(jí)別≥2 級(jí)，LVEF 增加幅度>20%。有效：臨床癥狀得到改善，心功能改善級(jí)別為1 級(jí)，LVEF 增加幅度10%～20%。無效：臨床癥狀無改善，心功能比治療前無明顯改善，甚至有加重的傾向，或者死亡?？傆行? 顯效+ 有效。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療后，兩組患者中醫(yī)癥候總積分均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組中醫(yī)癥候積分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2 兩組LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT水平變化比較 經(jīng)治療后兩組LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT水平較服藥前均有顯著改善(P<0.05)。組間比較，觀察組治療后LVEF、LVESV、LVEDV水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，LVPWT水平優(yōu)于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

表2 兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV及LVPWT比較

3 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組總有效率75.00%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后綜合療效比較[例(%)]

4 兩組患者NT-proBNP、hs-CRP、VEGF比較 治療前，兩組患者NT-proBNP、hs-CRP、VEGF比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療，兩組患者NT-proBNP、hs-CRP、VEGF均較治療前顯著改善，組間比較，觀察組NT-proBNP、hs-CRP、VEGF均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組NT-proBNP、hs-CRP、VEGF比較

討 論

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、城鎮(zhèn)化的加速及人口老齡化的發(fā)展，我國心血管病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[8]，流行病學(xué)研究顯示，在我國，心力衰竭發(fā)病率具有較為明顯的地區(qū)差異，在35～74歲人群中，該病發(fā)病率北方高于南方，城市高于農(nóng)村，女性高于男性，該病患病率及病死率均與患者年齡呈正相關(guān)，年齡越大，患病率及病死率均越高[9]。根據(jù)2017年的一份報(bào)告數(shù)據(jù)，目前在我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因中，心血管病導(dǎo)致死亡占據(jù)首位[10]，而隨著危險(xiǎn)因素的增加，心衰病死率每年增加2.8%，無癥狀性心功能異常人群5年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀可能性較大，病死率較高，而有癥狀性心力衰竭患者5年生存率低下，僅有35%，重度心衰患者1年內(nèi)病死率達(dá)到50%[3]。

基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)，心力衰竭以進(jìn)行性炎癥反應(yīng)為特征，該病的嚴(yán)重程度與預(yù)后、炎癥反應(yīng)關(guān)系密切[11]。一些分子標(biāo)記物的改變對(duì)于心力衰竭的診斷具有極高價(jià)值。NT-proBNP是特異性最高的診斷心力衰竭的肽類激素，其體內(nèi)半衰期長、體外穩(wěn)定性高、變異小，因此對(duì)于心力衰竭較BNP臨床應(yīng)用價(jià)值更高[12]。研究及臨床實(shí)踐均已證實(shí)，NT-proBNP水平增高的程度與心功能分級(jí)具有明確相關(guān)性，可反映心力衰竭的病變程度及預(yù)后[13]。Hs-CRP作為反應(yīng)機(jī)體炎癥的非特異性指標(biāo)，比CRP更靈敏。心衰時(shí)往往會(huì)伴有多種細(xì)胞因子釋放，繼而會(huì)刺激肝細(xì)胞合成和分泌CRP，如此血清中Hs-CRP水平也會(huì)隨之顯著上升[14]。有研究表明，相較于普通人群，心力衰竭患者Hs-CRP濃度明顯增高，而心功能損傷越重，Hs-CRP濃度越高[15]。VEGF能夠激活缺血缺氧區(qū)域內(nèi)皮細(xì)胞增殖，是促進(jìn)損傷后心肌修復(fù)和側(cè)枝血管形成，是已知作用較強(qiáng)的促血管形成因子之一。

我國心力衰竭指南針對(duì)心力衰竭的治療藥物主要包括ACEI/ARB類藥物、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，一些新藥如伊伐布雷定，被認(rèn)為能夠改善臨床預(yù)后，減少心力衰竭患者住院率[16]。對(duì)于對(duì)急性心力衰竭的治療，在常規(guī)利尿劑的使用之外，專家建議使用正性肌力藥物如米力農(nóng)、左西孟旦等藥物，能夠快速改善患者血液動(dòng)力學(xué)。但上述西藥雖能一定程度控制患者癥狀，但患者預(yù)后效果仍然較差，某些新藥因價(jià)格昂貴、國內(nèi)使用經(jīng)驗(yàn)欠缺等主客觀因素的制約，也限制了其大規(guī)模應(yīng)用。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭歸為“心悸”“怔忡”“水腫”等范疇，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是本病基本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)益氣溫陽、活血利水為治療原則。芪藶強(qiáng)心膠囊由黃芪、人參、陳皮、桂枝、附子、丹參、紅花、葶藶子、澤瀉、香加皮、玉竹組成。其中黃芪補(bǔ)中益氣，人參補(bǔ)脾益肺，大補(bǔ)元?dú)?，二者協(xié)同，以達(dá)到溫補(bǔ)陽氣作用，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參皂苷具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善物質(zhì)代謝、抗疲勞、強(qiáng)心效用，能夠雙向調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)cGMP、cAMP 含量，保護(hù)心肌細(xì)胞，而黃芪能增加紅細(xì)胞數(shù)量，具有強(qiáng)心作用，丹參活血祛瘀，紅花活血、散瘀、止痛，使瘀散血行，藥理研究顯示，丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善微循環(huán)，保護(hù)心肌作用，而紅花內(nèi)紅花黃色素能夠改善心肌營養(yǎng)性血流量及冠脈血流量，澤瀉利水滲濕，陳皮燥濕化痰，葶藶子利水、祛痰、消腫，研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉能收縮血管，增加Na+分泌量，陳皮能增強(qiáng)心臟收縮力、抗炎，桂枝溫通經(jīng)脈、止悸動(dòng)，附子溫中散寒，香加皮祛風(fēng)濕，止心悸，玉竹能夠養(yǎng)陰潤燥，生津止渴，補(bǔ)益五臟。