鄒斌 蔡粵川 張富兵

1 鼻中隔成形術(shù)中縫合技術(shù)及“M”樣縫合法的緣起

20世紀(jì)七八十年代有學(xué)者嘗試用縫合技術(shù)替代鼻腔填塞來(lái)處理鼻中隔手術(shù)術(shù)腔[1]，因技術(shù)原因未廣泛應(yīng)用。21世紀(jì)有學(xué)者開(kāi)始使用鼻中隔縫合技術(shù)臨床應(yīng)用。2001年Lemmens和Lemkens[2]對(duì)鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者使用縫合技術(shù)，并在術(shù)后隨訪患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)明顯的出血、感染、中隔血腫、中隔穿孔及粘連等。Genc等[3]于2004年在兔子動(dòng)物模型中進(jìn)行了鼻中隔縫合技術(shù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示在組織學(xué)上鼻中隔縫合組兔子鼻中隔粘膜和軟骨的厚度同填塞組是一致的，但卻沒(méi)有填塞的不良反應(yīng)。Yildirim等[4]在2005年研究發(fā)現(xiàn)鼻腔填塞患者術(shù)后中耳壓力和血CO2分壓較術(shù)前明顯提高，而鼻中隔縫合患者則未出現(xiàn)這種現(xiàn)象。Al-Raggad等[5]在2007年研究中發(fā)現(xiàn)鼻中隔縫合組較填塞組患者大大減少了痛苦、滲血、鼻腔粘連及中隔血腫，并認(rèn)為應(yīng)使用縫合技術(shù)替代鼻腔填塞。Hari等[6]在2008年使用了一種連續(xù)縫合技術(shù)替代間斷縫合技術(shù)處理鼻中隔，方法更間單，效果非常明顯，可有效防止出血、鼻中隔血腫等，能很好的保護(hù)撕裂的局部粘膜。Günaydln等[7]在200例鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中再次證實(shí)鼻中隔縫合技術(shù)相對(duì)于鼻腔填塞的患者來(lái)說(shuō)痛苦小、費(fèi)用低，是值得信賴的一種方法?！癕”樣縫合法是我科醫(yī)生在總結(jié)前人縫合技術(shù)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展的一種新型縫合方法，其最大的優(yōu)勢(shì)是減輕術(shù)后患者的不適感受，改善患者的生活質(zhì)量。

2 “M”樣縫合法臨床應(yīng)用

2.1具體方法

常規(guī)在手術(shù)使用0°度鏡照明下鼻中隔偏曲側(cè)做皮膚粘膜交接后方2mm處做“L”形切口，切口向鼻底部延伸；骨膜下分離鼻中隔軟骨，去除鼻中隔偏曲棘突等偏曲骨質(zhì)，保留四方軟骨在偏曲側(cè)行劃痕；回復(fù)鼻中隔軟骨正直后充分止血；用4-0可吸收?qǐng)A針進(jìn)行縫合，線的遠(yuǎn)端一頭打結(jié)在小段輸液管硅膠固定，持針器縱行夾持針的尾端，從左側(cè)鼻腔鼻中隔的后下方進(jìn)針貫穿鼻中隔縫合至右側(cè)鼻腔，穿出后在右側(cè)鼻腔后上方中鼻甲前方貫穿鼻中隔縫合至左側(cè)鼻腔，之后按照這種方法連續(xù)從后向前、左右貫穿連續(xù)縫合(4～5針)，邊縫合邊收緊縫線，在鼻中隔粘膜表面形成一“M”字形，接近切口時(shí)，由切口側(cè)穿出后再由切口后方3mm處進(jìn)針與前方皮膚粘膜縫合關(guān)閉中隔切口，整理對(duì)合粘膜切口，縫線和后方縫線形成一活結(jié)，預(yù)留4cm左右長(zhǎng)縫線尾端，捆綁在明膠海綿上固定于鼻腔頂部。術(shù)后紅霉素藥膏涂抹鼻腔粘膜保濕。

圖1 A-E為術(shù)后縫合的第一針至切口處縫合共計(jì)五針，圖F術(shù)畢填塞后的效果圖，圖G為完整拆線后的縫線。

圖2 A-D為患者成形術(shù)后不縫合，直接填塞前的情景。

2.2如鼻中隔成形術(shù)患者合并鼻竇炎、鼻息肉者，行鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)；合并下鼻甲肥大者行下鼻甲粘膜下摘除；術(shù)后充分止血。術(shù)后2天清理鼻腔通氣后繼續(xù)紅霉素眼膏涂抹粘膜保濕，術(shù)后1周拆線。

2.3“M”樣縫合法應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

2.3.1減輕了鼻中隔術(shù)后填塞帶來(lái)痛苦、改善了患者的生活質(zhì)量，減少了鼻腔粘膜損傷，大大減少了鼻腔粘膜水腫的時(shí)間。減輕了鼻中隔術(shù)后填塞特別是膨脹海綿、油紗條帶來(lái)的鼻中隔壓迫引起的鼻中隔壞死、穿孔等并發(fā)癥；第一針尾端縫合在用硅膠管上減輕了線結(jié)頭對(duì)于鼻中隔粘膜的壓迫損傷，也便于后期拆線；鼻中隔位置越深，縫合難度越大，第一針在左側(cè)鼻中隔后下方進(jìn)針，減少鼻中隔后下方深部縫合難度。很多文章提及[8-10]，先左側(cè)進(jìn)針后上方(中鼻甲前上方)貫穿，再右側(cè)后下方再次進(jìn)針貫穿縫合難度成倍增加。

2.3.2該技術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵條件是鼻中隔充分止血，縫合不宜過(guò)密，一般貫穿縫合4～5針即可。

2.3.3最后縫合關(guān)閉鼻中隔切口，活結(jié)用明膠海綿固定益處：①防止為打結(jié)固定而在鼻前庭皮膚再次進(jìn)針(鼻前庭皮膚敏感縫合病人疼痛明顯)；②因切口位于偏曲側(cè)，填塞的明膠海綿有利于部分較正高位偏曲；③切口處的活結(jié)利于觀察鼻中隔情況，必要時(shí)可松解開(kāi)觀察鼻中隔內(nèi)情況及止血。

2.3.4從2018年6月至2018年12月共收治鼻中隔偏曲病例共計(jì)60例；其中縫合組合并鼻竇炎12例；合并下鼻甲肥大11例。全部行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，合并鼻竇炎行鼻竇開(kāi)放，合并下鼻甲肥大者行下鼻甲粘骨膜下部分切除，術(shù)后不予填塞。1周后行鼻腔清理，拆除縫線。術(shù)后隨訪3月至1年，所有患者均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷畸形、鼻中隔擺動(dòng)及鼻腔粘連等并發(fā)癥。填塞組患者全部為單純鼻中隔偏曲患者，行鼻中隔成形術(shù)后以凡士林油紗條填塞，所有患者均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷畸形、鼻中隔擺動(dòng)及鼻腔粘連等并發(fā)癥。

2.3.5兩組患者術(shù)后主觀不適感模擬量表(VAS)評(píng)分如下：

表1 縫合組和填塞組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)VSA評(píng)分對(duì)比

注：兩組相比較，P<0.05。

3 總結(jié)

鼻中隔成形術(shù)后鼻腔填塞被認(rèn)為可以固定殘余的中隔軟骨，并且可以預(yù)防術(shù)后出血、中隔血腫、粘連形成等并發(fā)癥。然而這些斷言似乎是直覺(jué)的，目前只有極少的證據(jù)支持鼻中隔矯正術(shù)后行鼻腔填塞可以減少術(shù)后并發(fā)癥或者改善手術(shù)結(jié)果?！癕”樣縫合法作為鼻中隔成形術(shù)后鼻腔填塞的替代方法，可以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將是未來(lái)鼻中隔成形術(shù)后鼻腔處理的趨勢(shì)。