腦出血是心腦血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，具有發(fā)病率高、病情急、預(yù)后差等特點(diǎn)，其出血部位不定，其中以基底節(jié)區(qū)腦出血常見(jiàn)。高血壓是導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)腦出血的常見(jiàn)原因，一般少量出血可保守治療，但>30 mL的急性基底節(jié)區(qū)腦出血需進(jìn)行急診手術(shù)治療[1]。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床可采用鉆孔引流、小骨窗顯微等手術(shù)對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血進(jìn)行治療，前者對(duì)手術(shù)環(huán)境要求較低，后者視野暴露較好，但關(guān)于兩者治療基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)劣仍有爭(zhēng)議[2-3]。本研究探討錐顱引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效及對(duì)病人近期預(yù)后的影響，以期為高血壓基底節(jié)腦出血的治療提供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月—2016年10月我院住院高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人164例，根據(jù)病人手術(shù)方式不同，分為錐顱引流術(shù)組(引流組)和小骨窗開(kāi)顱術(shù)組(開(kāi)顱組)。高血壓腦出血參照《臨床神經(jīng)外科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：血腫量≥30 mL，符合手術(shù)指征；腦部CT顯示均為基底節(jié)區(qū)出血；凝血功能正常；既往無(wú)精神障礙?。缓炇鹬委熤橥鈺?shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟?。荒X瘤；無(wú)法耐受手術(shù)；腦疝晚期；家屬不同意手術(shù)；肝、腎、肺等組織有嚴(yán)重異常；外力撞擊等導(dǎo)致的腦出血。引流組88例，男54例，女34例；年齡41～73(58.46±13.04)歲；左側(cè)發(fā)病47例，右側(cè)發(fā)病43例，破入腦室者23例；出血量(52.03±14.57)mL；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分(8.87±0.42)分；高血壓病程(20.61±5.49)年。開(kāi)顱組76例，男48例，女28例；年齡42～73(59.34±13.71)歲；左側(cè)發(fā)病37例，右側(cè)發(fā)病39例，破入腦室者21例；出血量(51.06±14.82) mL；GCS評(píng)分(8.83±0.39)分；高血壓病程(20.79±5.58)年。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 開(kāi)顱組全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，通過(guò)CT定位出血腫位置，經(jīng)頭皮做直切口，采用乳突牽開(kāi)器對(duì)切口進(jìn)行擴(kuò)張，骨窗直徑3 cm左右，十字形打開(kāi)硬腦膜，沿著腦部非功能區(qū)分開(kāi)皮層直達(dá)血腫腔，利用吸引管清除血腫，無(wú)滲血癥狀后，置入引流管，之后進(jìn)行縫合，術(shù)后視血腫引流情況(一般清除比例≥80%)進(jìn)行拔管。引流組為局部麻醉手術(shù)，通過(guò)CT定位出血腫位置，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，錐開(kāi)腦硬膜，帶有針芯的硅膠管置入血腫腔中心，拔出針芯，注射器緩慢抽取血腫，生理鹽水沖洗血腫腔，進(jìn)行縫合后固定引流管，術(shù)后拔管前每日注入尿激酶，每次2×104U，每日2次，注入尿激酶后夾畢引流管3 h左右再開(kāi)放。兩組術(shù)中均注意避開(kāi)頭部重要功能區(qū)，治療間積極防治并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量；②術(shù)后恢復(fù)情況：拔管時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后1 d血腫清除率、拔管時(shí)血腫清除率(CT檢測(cè))、再出血率、住院期間死亡率；③術(shù)前和術(shù)后2周GCS評(píng)分(3～15分，分?jǐn)?shù)越低，提示昏迷程度越高)和斯堪的納維亞卒中量表(SSS)評(píng)分(0～45分，分?jǐn)?shù)越高，提示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重)；并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況 預(yù)后根據(jù)日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：完全殘疾，完全依賴他人(量表得分<20分)；Ⅱ級(jí)：重度功能障礙，生活明顯依賴他人(量表得分21～40分)；Ⅲ級(jí)：中度障礙，需要他人協(xié)助(量表得分41～60分)；Ⅳ級(jí)：輕度障礙，基本自理(量表得分>60分)；Ⅴ級(jí)：生活完全可以自理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較 引流組手術(shù)時(shí)間明顯短于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開(kāi)顱組術(shù)中失血量明顯少于引流組，拔管時(shí)間和住院時(shí)間均短于引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組術(shù)后血腫清除情況、再出血率和死亡率比較 引流組術(shù)后1 d血腫清除率明顯低于開(kāi)顱組(P<0.05)；至拔管時(shí)，兩組血腫清除率、再出血率和住院期間死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后血腫清除情況、再出血率和死亡率比較

2.3 兩組不同時(shí)間GCS評(píng)分和SSS評(píng)分比較 術(shù)后2周，GCS評(píng)分和SSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后，兩組GCS評(píng)分和SSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間GCS評(píng)分和SSS評(píng)分比較(±s) 分

與同組術(shù)前比較，1)P<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥比較 開(kāi)顱組肺部感染和總發(fā)生率均低于引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 例(%)

2.5 兩組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況比較 術(shù)后6個(gè)月，開(kāi)顱組失訪6例，引流組失訪8例，開(kāi)顱組ADL分級(jí)略優(yōu)于引流組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況比較 例(%)

注：兩組比較，P>0.05

3 討 論

如何有效治療高血壓腦出血是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，既往研究認(rèn)為嚴(yán)重高血壓腦出血治療首選手術(shù)[5]?；坠?jié)區(qū)腦出血急性病理?yè)p害主要包括兩個(gè)方面，血腫壓迫神經(jīng)組織，導(dǎo)致局部顱壓增加，加重病灶區(qū)缺血缺氧損傷；血腫引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷，且繼發(fā)細(xì)胞因子釋放，血小板聚集等同樣加重病灶區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞損傷[6-7]。手術(shù)治療目的是及時(shí)清除血腫，解除血腫對(duì)病灶區(qū)壓迫，病人組織缺血、缺氧。手術(shù)治療可破壞缺血缺氧引起的惡性循環(huán)，挽救已水腫但尚未凋亡的神經(jīng)細(xì)胞[8-9]。既往研究顯示：采用開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血有效率為65%～85%，相對(duì)保守治療而言，開(kāi)顱手術(shù)能快速降低病人顱壓，防止病人因血腫壓迫重要神經(jīng)中樞死亡，但開(kāi)顱手術(shù)損傷大，并發(fā)癥高[10]。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，高血壓腦出血的微創(chuàng)治療應(yīng)用越來(lái)越多，其中錐顱引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)是應(yīng)用普遍的兩種微創(chuàng)治療高血壓腦出血的術(shù)式，但對(duì)兩者效果存在一定爭(zhēng)議[11]。Choo等[12]研究認(rèn)為，錐顱引流術(shù)在影像技術(shù)輔助下，精確定位血腫部位，通過(guò)探針引流方式解除病灶區(qū)域血腫壓迫。王東兵等[13]研究認(rèn)為，錐顱引流術(shù)無(wú)須病人全身麻醉，且費(fèi)用低，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷小，治療高血壓腦出血效果較好。錐顱引流術(shù)不能立刻完全清除血腫，因此對(duì)降低顱壓的效果不理想。小骨窗開(kāi)顱術(shù)是治療高血壓腦出血的經(jīng)典術(shù)式，該手術(shù)無(wú)須完全開(kāi)顱，在顯微器械輔助下，精準(zhǔn)定位血腫，手術(shù)視野暴露好，清除血腫同時(shí)探查是否有活動(dòng)性出血[14]。馬現(xiàn)啟等[15]認(rèn)為小骨窗開(kāi)顱術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中損傷小，術(shù)后病人恢復(fù)快，能極大改善高血壓腦出血病人預(yù)后。

本研究顯示：引流組術(shù)后1 d血腫清除率明顯低于開(kāi)顱組(P<0.05)；至拔管時(shí)，兩組血腫清除率、再出血率和住院期間死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明兩種術(shù)式改善高血壓基底節(jié)腦出血病人療效相當(dāng)。本研究比較兩種術(shù)式的術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果顯示接受錐顱引流手術(shù)病人手術(shù)時(shí)間明顯短于小骨窗開(kāi)顱術(shù)與錐顱引流術(shù)，接受小骨窗開(kāi)顱術(shù)術(shù)中失血量、術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間均短于接受錐顱引流手術(shù)病人。分析其原因可能與小骨窗開(kāi)顱術(shù)手術(shù)視野更好、術(shù)中止血效果佳等原因有關(guān)。比較兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)恢復(fù)情況及日常生活能力，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，錐顱引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人的神經(jīng)功能改善和預(yù)后的影響相當(dāng)，錐顱引流手術(shù)時(shí)間短，但小骨窗開(kāi)顱術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少。