林琳

摘要：在新時(shí)代背景下，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”成為公立醫(yī)院改革的主路徑，“醫(yī)藥”要發(fā)揮治療功效，構(gòu)建透明、合理、健康的流通渠道；“醫(yī)保”要“?；A(chǔ)、強(qiáng)基層，建機(jī)制”兜住底線；“醫(yī)療”要回歸公益性，尊重醫(yī)務(wù)勞務(wù)價(jià)值，落實(shí)健康管理路徑。核心要義是指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。隨后，無論是醫(yī)保結(jié)算還是成本核算都不約而同地將目標(biāo)聚焦到單病種核算及臨床路徑上來。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成為了微觀樞紐。因?yàn)?，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確度，直接影響到病種成本的準(zhǔn)確性，而項(xiàng)目成本核算的精確度取決于內(nèi)部作業(yè)流程的標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)分程度。文章以微觀樞紐中的供應(yīng)室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為研究對(duì)象，以八步驟流程作為核算基礎(chǔ)，采用作業(yè)成本法的分步驟探討了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算精度。

關(guān)鍵詞：八步流程 供應(yīng)室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 定價(jià)

一、開展供應(yīng)室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的意義

（一）成本補(bǔ)償?shù)穆窂綄?shí)施需求

補(bǔ)償渠道的改變已有財(cái)政補(bǔ)償、藥品加成補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償變?yōu)閮蓚€(gè)渠道補(bǔ)償，即財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償。而且，財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡脑瓌t是“保基本、強(qiáng)基層”，對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償越來越少。醫(yī)療收入的增長已低于醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的增長，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的成本核算提出了新的要求和方向。成本結(jié)構(gòu)要調(diào)整到合理，成本補(bǔ)償問題一直是醫(yī)院業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題

（二）科室內(nèi)部運(yùn)行內(nèi)生性需求

隨著醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革需要。醫(yī)院在調(diào)整結(jié)構(gòu)，挖掘醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力源泉時(shí)，人力成本的補(bǔ)償從價(jià)值維度釋放動(dòng)力空間，不能成為成本控制的對(duì)象，但一定是要配合先進(jìn)的績效核算辦法，發(fā)揮動(dòng)力。在改革的要求中，供應(yīng)室也即將實(shí)現(xiàn)從成本中心向責(zé)任中心，在向利潤中心邁進(jìn)的進(jìn)程中，內(nèi)部服務(wù)轉(zhuǎn)移價(jià)格的制定，尤其是作為醫(yī)療輔助部門，其價(jià)格體系建立必然要應(yīng)時(shí)而生。

（三）區(qū)域中心建設(shè)外拓性需要

目前醫(yī)療資源整合過程中，其有一點(diǎn)就是不重復(fù)建設(shè)，提高資源的使用空間，將合適的人、財(cái)、物等資源優(yōu)化配置，在保證醫(yī)療質(zhì)量，合乎醫(yī)療規(guī)范的前提下，發(fā)揮實(shí)效。各地都將紛紛建設(shè)醫(yī)療影像中心、臨床檢驗(yàn)中心。為保證質(zhì)量安全，規(guī)范作業(yè)，小型醫(yī)院和民營診所到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療器械清洗消毒的需求逐步增加，因此，需要加強(qiáng)供應(yīng)消毒中心成本核算與服務(wù)定價(jià)的研究，讓區(qū)域中心化概念得以延伸方式。

（四）財(cái)務(wù)管理的創(chuàng)新型需求

目前，我國公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目作業(yè)成本核算實(shí)踐尚處于起步階段，醫(yī)療改革進(jìn)程的持續(xù)推進(jìn)，成本核算的要求，成本范疇的不斷延伸項(xiàng)目成本、病種成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療輔助成本、成本分?jǐn)偛粩嗉?xì)化，財(cái)務(wù)管理職能及監(jiān)督職能的不斷呼喚，財(cái)務(wù)核心經(jīng)營運(yùn)作的不斷擴(kuò)大。在做實(shí)單病種成本的路徑上，供應(yīng)室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算成為創(chuàng)新先導(dǎo)。

二、開展供應(yīng)室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的前期準(zhǔn)備

一是收集數(shù)據(jù)——數(shù)據(jù)來源，選取財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)及HIS系統(tǒng)供應(yīng)室服務(wù)包的服務(wù)數(shù)量均在2017年10月-2018年9月，確保期間是一年且可達(dá)期間數(shù)據(jù)配比。

二是研究方法——采用實(shí)地走訪、調(diào)研訪談、任務(wù)對(duì)接、作業(yè)成本法、面對(duì)面溝通確認(rèn)，經(jīng)驗(yàn)判斷等方法。

三是研究步驟——確認(rèn)流程步驟、確認(rèn)人員分配、確認(rèn)成本項(xiàng)目、確認(rèn)分?jǐn)偡椒?、?shí)施計(jì)算（直接成本+分?jǐn)偝杀?加成率）、進(jìn)行推算核實(shí)。

三、供應(yīng)室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的具體實(shí)施

（一）確定作業(yè)流程：經(jīng)過實(shí)地走訪，詢問，初步確定，再次細(xì)化，最終確定供應(yīng)室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目形成需經(jīng)過以下八步驟作業(yè)流程

即上收與分類→清洗（區(qū)分手洗與機(jī)洗）→消毒（手工消毒與機(jī)器消毒干燥，高水平消毒單獨(dú)核算）→干燥（手工需要）→包裝（區(qū)分手術(shù)組與臨床組）→滅菌（區(qū)分三種方式：高壓蒸氣、低溫等離子、環(huán)氧乙烷）→保管發(fā)放→下送（至科室）。

（二）供應(yīng)滅菌包間接成本的分?jǐn)偛襟E

第一步：人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)?，?jīng)過與護(hù)士長溝通，對(duì)八步驟法下，進(jìn)行人員分配，當(dāng)一人工作跨兩個(gè)步驟時(shí)，根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，參考排班小時(shí)數(shù)，確認(rèn)人員系數(shù)。在大作業(yè)項(xiàng)目下的小作業(yè)，進(jìn)行耗時(shí)，或借助其他經(jīng)費(fèi)系數(shù)比進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

第二步：面積確認(rèn)和分配。進(jìn)行房屋折舊分?jǐn)倳r(shí)，先找到科室平面圖，請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員標(biāo)注對(duì)應(yīng)作業(yè)區(qū)域的面積，進(jìn)行按各作業(yè)區(qū)域?qū)嶋H面積的占比進(jìn)行一次分?jǐn)?。?duì)于涉及大作業(yè)項(xiàng)目下的小作業(yè)看參考具體設(shè)備臺(tái)數(shù)進(jìn)行占用面積的二次劃分，測定比例。

第三步：設(shè)備分?jǐn)?。先?duì)科室的設(shè)備進(jìn)行盤點(diǎn)核實(shí)，并將設(shè)備分到各項(xiàng)作業(yè)，歸集折舊至各作業(yè)消耗成本。對(duì)于涉及大作業(yè)項(xiàng)目下的小作業(yè)可參照設(shè)備耗時(shí)，功率等進(jìn)行系數(shù)分?jǐn)?。?duì)于間接設(shè)備，如：辦公區(qū)設(shè)備不直接明確到作業(yè)的，可將歸集直接成本后，按直接成本占比進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

第四步：材料分?jǐn)?。梳理各類材料是直接用于各環(huán)節(jié)的材料，如清洗材料分配至清洗環(huán)節(jié)分?jǐn)?，直接用于包裝的材料，不進(jìn)行作業(yè)環(huán)節(jié)分?jǐn)?，而是在?jì)算供應(yīng)室服務(wù)包的包裝時(shí)另行計(jì)算。其他間接材料費(fèi)可用各作業(yè)的人數(shù)比例等進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

第五步：水電消耗等其他費(fèi)用的消耗和分?jǐn)?。原則按照誰受益誰承擔(dān)原則。如：電費(fèi)排除大功率電器定向分?jǐn)偤?，進(jìn)行相關(guān)系數(shù)分?jǐn)偂?/p>

具體作業(yè)分?jǐn)倓?dòng)因歸集如下（見表1），可做參考。

（三）計(jì)算各類供應(yīng)滅菌包的間接成本

1.匯總各作業(yè)步驟下的成本，按作業(yè)流程，前四個(gè)步驟，即上收與分類、清洗、消毒、干燥服務(wù)對(duì)象是供應(yīng)包的器械。后四個(gè)步驟包裝、滅菌、保管發(fā)放、下送服務(wù)對(duì)象是供應(yīng)包。

2.計(jì)算供應(yīng)滅菌包的單價(jià)，需要統(tǒng)計(jì)成本對(duì)應(yīng)期間范圍，清洗器械數(shù)量（區(qū)分手洗、機(jī)洗），供應(yīng)滅菌包的數(shù)量。計(jì)算包的數(shù)量時(shí)，由于大小包不一，需要利用約當(dāng)量的辦法進(jìn)行折算，累計(jì)包的總數(shù)。

3.進(jìn)行成本除以數(shù)量的單價(jià)核算，在還原大小包的單價(jià)。

4.通過對(duì)清洗方式，包裝方式，滅菌方式和包裝大小的系列排列組合，形成供應(yīng)滅菌包的間接成本價(jià)格明細(xì)表。

（四）供應(yīng)滅菌包直接材料的計(jì)算

1.實(shí)地調(diào)研，結(jié)合實(shí)務(wù)對(duì)每種滅菌方式采用的包裝方式進(jìn)行梳理，確定包裝環(huán)節(jié)和使用包裝材料。

包裝環(huán)節(jié)確定為：包裝（選用材料無紡布、棉布和紙塑），是否需要標(biāo)記指示卡，是否選用指示膠帶，外包裝最后標(biāo)識(shí)（大小包長短不一）。

2.根據(jù)實(shí)際測量，對(duì)應(yīng)材料規(guī)格，計(jì)算單價(jià)，進(jìn)行各類滅菌包的直接成本計(jì)算。

3.注意利用編碼原則，最后形成供應(yīng)滅菌包的直接接成本價(jià)格明細(xì)表。

（五）計(jì)算結(jié)果

最終對(duì)外提供服務(wù)時(shí)，還需考慮管理費(fèi)用率、結(jié)余加成率、增值稅及附加等綜合定價(jià)。

四、研究結(jié)果運(yùn)用與不足

（一）總結(jié)匯報(bào)。院內(nèi)結(jié)果展現(xiàn)

待整個(gè)核算構(gòu)成完成后，擇期進(jìn)行匯報(bào)，點(diǎn)明項(xiàng)目實(shí)施的意圖，進(jìn)度實(shí)施過程，并在財(cái)務(wù)匯報(bào)時(shí)，進(jìn)行醫(yī)院、供應(yīng)室、使用科室的多方充分討論，提出意見和建議，持續(xù)改進(jìn)核算中的不足，為后續(xù)更好的指導(dǎo)醫(yī)院下一步管理決策。如：區(qū)域中心醫(yī)院發(fā)出請(qǐng)求，希望我院進(jìn)行有償滅菌包的消毒，醫(yī)院管理層也好做好準(zhǔn)備，或是啟動(dòng)宣傳。

（二）完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系——匯報(bào)至管理當(dāng)局

制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，既要有利于醫(yī)院成本的合理補(bǔ)償，又要充分考慮各方面的承受能力和現(xiàn)實(shí)運(yùn)用的價(jià)值，實(shí)施推廣途徑。首先，應(yīng)該匯報(bào)管理當(dāng)局，希望發(fā)放的采納和推廣，為自身醫(yī)院，和行業(yè)間建立同盟做好鋪墊。

（三）建立健全價(jià)格調(diào)整機(jī)制

可以在試運(yùn)行基礎(chǔ)上，按月對(duì)比執(zhí)行及實(shí)際成本消耗的差異，并及時(shí)調(diào)整應(yīng)成本價(jià)格變動(dòng)因素，所帶來的服務(wù)包價(jià)格的變動(dòng)。根據(jù)當(dāng)年的物價(jià)上漲水平和醫(yī)療項(xiàng)目的測算成本，對(duì)價(jià)格進(jìn)行連續(xù)、科學(xué)、靈活的調(diào)整，確保價(jià)格調(diào)整科學(xué)有效，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合理的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的調(diào)價(jià)流程。

（四）研究中的不足

1.本研究成本數(shù)據(jù)取自本院期間數(shù)據(jù)，在成本分?jǐn)偵?，由于人力成本消耗不同，工資水平差異，固定資產(chǎn)配置不同，材料購進(jìn)價(jià)格差異及其他費(fèi)用的消耗不同等因素，定價(jià)結(jié)果可能會(huì)有偏差，待該方法推廣運(yùn)用后，取各家醫(yī)院的大樣本數(shù)據(jù)，可能結(jié)果更具參考和使用價(jià)值。

2.尋找作業(yè)動(dòng)因收到現(xiàn)有數(shù)據(jù)的限制，有些依據(jù)還是憑借經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，做到了盡可能地準(zhǔn)確、科學(xué)。如果分?jǐn)傄罁?jù)能再細(xì)化，也許分?jǐn)偨Y(jié)果會(huì)更加準(zhǔn)確。