孫亮

【摘 要】 目的：探究超聲引導(dǎo)下膽囊置管引流術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用。方法：選取2016年1月至2018年12月在我院共進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的膽囊穿刺術(shù)48例，其中男19例，女29例，年齡平均72歲。術(shù)前均做過超聲或CT影像學(xué)檢查膽囊體積增大（長(zhǎng)徑>9cm或厚>4cm），膽囊壁明顯增厚，臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和觸診診斷為急性膽囊炎，其中45例合并膽囊結(jié)石。結(jié)果：開展了超聲引導(dǎo)下的膽囊穿刺置管引流術(shù)Percutanous transhepatic gal lbladder catheteringdrainage，PTG CD ） ，該方法能迅速改善患者的臨床癥狀降低膽囊穿孔的發(fā)生率，提高穿刺的準(zhǔn)確性。

【中圖分類號(hào)】R821.1+3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）12-234-02

隨著人口老齡化門急診中因急性膽囊炎收治的患者數(shù)量明顯增加。急性膽囊炎最主要的病因是膽囊結(jié)石，有文獻(xiàn)報(bào)道約95%的患者伴有膽囊結(jié)石。因其起病急容易發(fā)生膽囊穿孔，病情嚴(yán)重者可危及生命。以前常規(guī)治療方法包括單純靜脈抗生素治療和急診手術(shù)，但對(duì)于年齡較大不耐受急診手術(shù)并伴有膽囊結(jié)石梗阻的患者療效不佳。我們醫(yī)院開展了超聲引導(dǎo)下的膽囊穿刺置管引流術(shù)Percutanous transhepatic gal lbladder catheteringdrainage，PTG CD ） ，該方法能迅速改善患者的臨床癥狀降低膽囊穿孔的發(fā)生率，使其成為膽囊急性期常用的姑息性治療手段。對(duì)于結(jié)石梗阻的患者能提供更好的擇期手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)于非結(jié)石性的膽囊炎置管治療后能達(dá)到治愈的目的?，F(xiàn)將我在我們醫(yī)院開展的膽囊穿刺病例做回顧分析報(bào)道如下。

資料與方法

選取2016年1月至2018年12月在我院共進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的膽囊穿刺術(shù)48例，其中男19例，女29例，年齡平均72歲。術(shù)前均做過超聲或CT影像學(xué)檢查膽囊體積增大（長(zhǎng)徑>9cm或厚>4cm），膽囊壁明顯增厚，臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和觸診診斷為急性膽囊炎，其中45例合并膽囊結(jié)石。

儀器：使用日立-阿洛卡F75彩色多普勒超聲診斷儀為主，探頭主要為腹部探頭頻率3.5MHz和高頻探頭7MHz。穿刺套管針為6-8f。

方法：術(shù)前排除患者有凝血功能障礙或者腹腔積液等穿刺禁忌征?；颊唧w位一般采取仰臥位或者左側(cè)臥位。腹部超聲探頭反復(fù)檢查確認(rèn)膽囊大小，壁的厚薄，膽囊位置，計(jì)算出進(jìn)針的最佳途徑。穿刺前可在超聲引導(dǎo)下2%利多卡因局部麻醉，避開肋骨，并且囑咐患者配合呼吸。視膽囊穿刺點(diǎn)距體表距離選擇腹部或者高頻探頭穿刺，11例患者使用穿刺架，提前設(shè)置好引導(dǎo)線，37例徒手（Free-hand）穿刺。穿刺全程超聲監(jiān)視，當(dāng)針尖到達(dá)膽囊壁時(shí)迅速進(jìn)針，當(dāng)超聲看到針尖進(jìn)入膽囊腔內(nèi)時(shí)拔出針芯用5ml注射器抽吸膽汁以確認(rèn)套管在膽囊內(nèi)，然后拔出套管推送豬尾巴管進(jìn)入膽囊內(nèi)約8cm，收緊導(dǎo)管后方絲線確保導(dǎo)管尾部彎曲防止滑脫?？捎米⑸淦鞒槌霾糠帜懼图?xì)菌培養(yǎng)。最后導(dǎo)管固定皮膚，接引流袋。

結(jié)果

48例患者，均穿刺成功，除一例患者進(jìn)針2次，其余都一次進(jìn)針置管成功。均未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷及膽汁外漏引起腹膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后配合臨床抗感染及補(bǔ)液治療，平均1-2d患者腹痛癥狀明顯減輕，體溫均在3d內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后2d常規(guī)復(fù)查超聲膽囊體積明顯縮小。

討論

急性膽囊炎是外科常見的急診之一，病因大多為膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊管梗阻，進(jìn)而膽汁排出受阻、淤積，膽囊體積持續(xù)性增大，細(xì)菌大量繁殖，如不及時(shí)處理容易發(fā)生穿孔，對(duì)于伴有糖尿病的老年患者極易引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥。靜脈輸液抗感染治療和急診手術(shù)治療目前仍然是最主要的治療手段，但隨著膽囊結(jié)石發(fā)病年齡逐年增加，老年患者機(jī)體反應(yīng)能力差，就診時(shí)病情就萬分兇險(xiǎn)，如果伴有其他系統(tǒng)疾病就不適合急診手術(shù)，即使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。今年來介入超聲飛快發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的PTGD成為一種治療急性膽囊炎的新方法并慢慢被臨床接受。該技術(shù)因超聲儀器的廣泛普及，對(duì)于危重病人能夠?qū)嵤┐才允中g(shù)，因其時(shí)間快，創(chuàng)傷小，疼痛少患者容易配合接受。

我們建議超聲醫(yī)生在平時(shí)練習(xí)穿刺手法的同時(shí)還要熟悉各種穿刺套針的特性避免手術(shù)時(shí)的不必要的失誤，增加手術(shù)的成功率。初學(xué)者建議穿刺架使用，這樣避免穿刺失誤減少手術(shù)時(shí)間。本人建議熟練后采用Free-hand穿刺法，特別是對(duì)于瘦弱的患者肋骨突出一味的追求使用穿刺架容易喪失最好的穿刺途徑。Free-hand穿刺法最大的優(yōu)勢(shì)就是不受肋骨影響能夠選擇最好的穿刺點(diǎn)并且在前期打麻藥時(shí)也更精準(zhǔn)。對(duì)于膽囊底部貼近腹壁的患者本人建議使用高頻探頭，這樣增加膽囊前壁清晰度，提高穿刺的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTGD治療急性膽囊炎特別是老年人伴有多系統(tǒng)疾病的急性膽囊炎有顯著優(yōu)勢(shì)：方便、安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、臨床醫(yī)生和患者接受度高等。該方法也為后期擇期手術(shù)治療創(chuàng)造了有力的條件，臨床推廣意義重大。

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