黃 烽 鄭才斌 韓 濤

1 福建省立醫(yī)院心臟血管外科，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省 福州市 350001 2 南平市第一醫(yī)院胸心外科，福建省 南平市 353001

心臟瓣膜病是臨床上比較常見的心臟疾病，在人群中的發(fā)病率較高，瓣膜置換手術(shù)是最有效的治療方案[1]。由于人口的老齡化及平均壽命的延長，瓣膜病變繼續(xù)進(jìn)展、瓣膜置換術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的變化、人工瓣膜障礙及并發(fā)癥等因素，心臟瓣膜再次置換甚至多次置換成為臨床上不可避免的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究回顧性分析128例心臟瓣膜再次置換患者的病歷資料，并就再次心臟瓣膜置換患者的術(shù)前一般資料、病史特點(diǎn)，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2000年1月至2015年12月在福建省立醫(yī)院心血管外一科行心臟瓣膜再次置換術(shù)的住院患者128例，納入標(biāo)準(zhǔn)為既往在體外循環(huán)下接受過心臟瓣膜置換手術(shù)。128例中，男性50例（39.1%），女性78例（60.9%），年齡21～70歲，平均（45.6±11.4）歲，距前次心臟瓣膜置換時(shí)間間隔0.75～29年，平均（10.99±5.56）年；術(shù)前心功能分級（New York Heart Association，NYHA），Ⅱ級6例，Ⅲ級100例，Ⅳ級22例；術(shù)前心臟彩超部分?jǐn)?shù)據(jù)，左房內(nèi)徑2.25～10.4 cm，平均（4.93±1.27）cm，左室舒張末期內(nèi)徑2.96～9.15cm，平均（5.19±1.15）cm，左室射血分?jǐn)?shù)30.1%～70%，平均（54.03±9.51）%；術(shù)前心胸比0.48～0.85，平均心胸比（0.65±0.09）。術(shù)前合并房顫者72例，合并糖尿病者11例，合并高血壓者20例，合并肺動(dòng)脈高壓者32例，合并冠心病者6例，肺部感染者14例。

1.2 手術(shù)方法

二尖瓣置換術(shù)者86例，其中生物瓣20例，機(jī)械瓣66例。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)者12例，其中生物瓣6例，機(jī)械瓣6例。二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)者30例，其中生物瓣2例，機(jī)械瓣28例。全組病例中126例為二次瓣膜置換手術(shù)，2例為三次瓣膜置換手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后送至監(jiān)護(hù)室觀察，呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)使用多巴胺、多巴酚丁胺和硝普鈉等血管活性藥物。根據(jù)活化凝血時(shí)間中和使用魚精蛋白，按血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)。觀察縱膈引流量，保持引流管通暢，記錄尿量。待循環(huán)及呼吸穩(wěn)定后拔除氣管插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 病因分析

全組128例患者中，依據(jù)其瓣膜病變的原因分為4類，（1）因風(fēng)濕性心臟病變由二尖瓣病變發(fā)展至主動(dòng)脈瓣再次心臟瓣膜置換30（23.4%）例；（2）因生物瓣衰敗再次心臟瓣膜置換22（17.2%）例；（3）因機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥再次心臟瓣膜置換42（32.8%）例；（4）因三尖瓣繼發(fā)病變再次心臟瓣膜置換34（26.6%）例，具體見表1。

30例風(fēng)濕性心臟病進(jìn)展瓣，為原二尖瓣置換術(shù)后繼而出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣病變。34例三尖瓣繼發(fā)病變中，為左心瓣膜置換術(shù)后繼續(xù)出現(xiàn)三尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全。22例生物瓣衰敗中，13例生物瓣嚴(yán)重鈣化、6例瓣葉磨損變形、2例血栓形成和1例慢性炎性反應(yīng)。42例機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥中，4例為內(nèi)源性機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)瓣膜磨損、1例瓣膜破裂、1例瓣柱斷裂，且均為單葉瓣。38例為外源性機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥，其中瓣周漏12例，人工心臟瓣膜血栓（prothetic valve thrombosis，PVT）形成12例，瓣環(huán)組織內(nèi)膜增生8例，人工瓣膜相關(guān)性心內(nèi)膜炎（prothetic valve endocarditis，PVE）6例。

3 討論

將本組128例研究對象的再次心臟瓣膜置換原因，筆者根據(jù)其是否原人工瓣膜出現(xiàn)功能障礙或者再發(fā)別的瓣位的瓣膜發(fā)生病變，分為原位及非原位兩組統(tǒng)計(jì)，可以更加直觀的觀察，具體分為以下幾類：風(fēng)濕性心臟病變由二尖瓣病變發(fā)展至主動(dòng)脈瓣、生物瓣衰敗、三尖瓣繼發(fā)病變、機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥。

（1）風(fēng)濕性心臟病變由二尖瓣病變發(fā)展至主動(dòng)脈瓣：二尖瓣置換術(shù)后再發(fā)主動(dòng)脈瓣風(fēng)濕性病變加重是本組研究再次心臟瓣膜置換的重要原因之一，占全組的23.4%。該類患者瓣膜風(fēng)濕性病變發(fā)展緩慢[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，因病變繼續(xù)進(jìn)展而再次行心臟瓣膜置換手術(shù)的時(shí)間間隔為（11.67±4.32）年，該類病因患者手術(shù)平均年齡為（40.06±11.35）歲，根據(jù)術(shù)中探查后的實(shí)際情況，可采取主動(dòng)脈瓣成形或預(yù)防性置換主動(dòng)脈瓣的治療策略[3-4]。（2）生物瓣衰?。阂蛏锇晁《俅涡呐K瓣膜置換的患者占全組17.2%，距上次手術(shù)時(shí)間間隔為（11.45±3.56）年，通過術(shù)中探查具體表現(xiàn)為生物瓣嚴(yán)重鈣化、瓣葉磨損變形、血栓形成和慢性炎性反應(yīng)。生物瓣與人體自身瓣膜結(jié)構(gòu)較為相近，目前研究普遍認(rèn)為生物瓣使用壽命預(yù)期為10～15年[5]，本組研究較預(yù)期使用年限偏低，除了現(xiàn)有瓣膜制作工藝水平因素外，可能與平均年紀(jì)較輕有關(guān)。年輕患者相比老年患者發(fā)生瓣膜損壞的時(shí)間更快、程度更重，這與年輕患者心搏出量大、生物瓣膜受到的血流沖擊較老年患者大以及更容易鈣化等。（3）三尖瓣繼發(fā)病變：本組中瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的患者有占26.6%。左心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的機(jī)制可能有以下原因，①持續(xù)性的右室及三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，在二尖瓣的慢性病程中，長期過重的壓力負(fù)荷使右室及三尖瓣環(huán)承受著不可逆性損害，二尖瓣置換術(shù)后，心搏出量可隨著增加，而右心仍然由于過重的舒張期負(fù)荷而擴(kuò)大，阻礙擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)恢復(fù)，并以此形成惡性循環(huán)；②持續(xù)性的肺動(dòng)脈高壓可引起右室擴(kuò)大及功能障礙，長期風(fēng)心病嚴(yán)重的二尖瓣病變使肺血管病變不可逆轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈高壓可持續(xù)存在[6]；③二尖瓣置換術(shù)后瓣膜仍存在返流或狹窄，使右室功能不斷損害及肺動(dòng)脈壓不斷升高，致使功能性三尖瓣關(guān)閉不全；④風(fēng)濕性瓣膜病患者因反復(fù)的風(fēng)濕活動(dòng)使心肌受累，發(fā)生纖維化改變，致右室功能不全加重，引起三尖瓣關(guān)閉不全。研究報(bào)道，術(shù)前合并房顫、左房內(nèi)徑擴(kuò)大是左心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]，本組病因患者中70.6%（24/34）合并有房顫。（4）機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥：機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥是心臟瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。中國機(jī)械瓣膜的使用率高于生物瓣膜，術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥也隨著增多，我院收治42例此類患者，按發(fā)病機(jī)制人工機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥可分為內(nèi)源性和外源性。由于早期制作工藝水平的限制，人工機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥以內(nèi)源性為主，主要由瓣膜磨損、破裂、瓣柱斷裂等因素引起。隨著人工瓣膜制作工藝的發(fā)展與進(jìn)步，目前外源性人工機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥成為主要原因[8-11]。42例患者外源性機(jī)械瓣相關(guān)并發(fā)癥中瓣周漏發(fā)生的原因有瓣膜的黏液樣退行性改變，容易被縫合線切割而發(fā)生瓣周漏；外科操作技術(shù)不當(dāng)，切除過多的瓣周組織；縫合技術(shù)不到位，縫的過密或過疏，或打結(jié)用力過度造成瓣周組織撕裂，或線結(jié)松脫等都可致瓣周漏；人工瓣膜選擇的尺寸不合適，過大或過小都易造成瓣周漏。PVT是人工瓣膜置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，機(jī)械瓣的發(fā)生率高于生物瓣。隨著人工瓣膜的制作工藝不斷提高進(jìn)步，由于瓣膜本身造成的PVT較之前已明顯降低。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變、左心房擴(kuò)大、心功能下降及并發(fā)房顫都是PVT形成的高危因素，抗凝不當(dāng)是最常見的原因。瓣環(huán)組織內(nèi)膜增生過度的形成機(jī)制目前尚不明確。這可能與心臟瓣膜置換時(shí)遺留過多的瓣葉殘邊，造成殘邊處的組織生長過度；抗凝不足是瓣環(huán)組織內(nèi)膜增生過度的重要原因之一或是因?yàn)檫x擇了較小型號(hào)的瓣膜造成跨瓣壓差升高，使血流形成渦流，繼而產(chǎn)生內(nèi)膜損傷所致[8,11]。此外PVE也是發(fā)生瓣周漏的常見原因，在本組6例PVE患者中，主要是由于人工瓣膜的異物作用及血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致。PVE不僅會(huì)造成患者反復(fù)的貧血、營養(yǎng)不良、發(fā)熱和動(dòng)脈菌栓栓塞等癥狀，還可導(dǎo)致瓣周漏、瓣周膿腫、假性動(dòng)脈瘤等一些人工瓣膜并發(fā)癥。因此，早期診斷、早期積極有效的治療PVE不僅可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可降低術(shù)后的病死率[12-13]。

表1 128例患者再次心臟瓣膜置換原因及臨床資料統(tǒng)計(jì)