張樹朋 梁月祥 吳亮亮 張李 丁學偉 王曉娜 梁寒

研究顯示，2014年中國胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第2 位，死亡率居第3 位［1］。胃癌患者預后差與大部分患者確診時即存在轉移相關，胃癌的轉移途徑主要有淋巴結轉移、腹膜播散和血行轉移，除此之外，近年來有研究顯示神經浸潤（perineural invasion，PNI）也是胃癌潛在的轉移方式［2-4］。目前已證實PNI是胰腺癌和膽管癌的重要轉移途徑，并且與預后相關［5-8］。然而，PNI 在胃癌中的研究較少，PNI 對胃癌生存預后的影響尚存在爭議。本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院收治的胃癌手術患者的臨床病理資料，旨在探討PNI在胃癌患者中的預后價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集2011年1月至2012年12月間天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院收治的1 400 例胃癌手術患者的臨床病理資料。按2018年第8版國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會（UICC/AJCC）分期標準予以TNM 分期。所有患者均無手術禁忌，術前均經纖維胃鏡檢查確診，手術切除標本經病理檢查明確分期。納入標準：1）經病理檢查證實為胃腺癌；2）所有病例均行根治性手術切除（R0/R1 切除）；3）進展期胃癌接受D2 及以上淋巴結清掃，早期胃癌接受D1+及以上淋巴結清掃；4）清掃淋巴結總數≥16 枚。排除標準：1）遠處轉移的患者；2）肉眼切緣癌細胞殘留（R2切除）；3）其他腫瘤病史患者；4）術前接受新輔助化療患者；5）臨床病理及隨訪資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及預后評估 全組患者均接受胃癌根治術并行R0 或R1 切除。所有患者的術后輔助治療按TNM 分期進行篩選。結合患者意愿，Ⅰ期高危患者及Ⅱ期以上患者接受了氟尿嘧啶類為主的輔助化療，化療方案包括FOLFOX6、XELOX、SOX、替吉奧單藥或卡培他濱單藥。

根據術后病理報告中有無PNI，將所有患者分為PNI 陰性組和PNI 陽性組。分析比較兩組患者的臨床病理特征及預后相關因素。研究納入的臨床病理因素包括性別、年齡、腫瘤部位、Borrmann 分型、腫瘤大小、根治度、分化程度、浸潤深度、N分期、TNM分期、癌結節(jié)、脈管癌栓、術前CEA 及CA19-9 水平、術式和PNI情況。

1.2.2 術后隨訪 術后2年內每3個月隨訪1次，術后3～5年每6個月1次，5年以后每年1次。隨訪內容包括病史詢問、體格檢查、血常規(guī)、血清CEA和CA19-9、彩超、胸部及腹部CT；每年進行1次胃鏡檢查。隨訪方式為門診、信訪和電話隨訪。末次隨訪日期為2017年12月，中位隨訪時間為53（2～72）個月。生存時間為胃癌根治術后至末次隨訪時間或死亡。

1.3 統計學分析

使用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，獨立危險因素的分析采用二元Logistic回歸。采用Kaplan-Meier法計算各組生存率，Log-rank 法進行顯著性檢驗，Cox 模型進行單變量及多變量預后分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PNI與臨床病理因素的關系

本研究中PNI指癌細胞包繞神經纖維周徑1/3以上或癌細胞侵入神經纖維的神經鞘中任何一層，包括神經外膜、神經束膜及神經內膜（圖1）。研究共納入1 007例具有完整隨訪資料的胃癌患者，其中男性705例，女性302例；中位年齡59（21～83）歲。全胃切除383例，遠端胃切除589例，近端胃切除35例。D2+淋巴結清掃176例，D2淋巴結清掃764例，D1+淋巴結清掃67例。共792例患者接受術后輔助化療。

圖1 PNI的染色情況（H&E×400）

本組1 007例患者中，120例（11.9%）存在PNI。單因素分析顯示，Borrmann分型、腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、N分期、TNM分期和脈管癌栓與PNI陽性相關（P＜0.05，表1）。多因素分析證實僅分化程度、漿膜侵犯和脈管癌栓是PNI的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。分化程度為低分化及未分化患者PNI陽性率明顯高于高、中分化患者（13.7%vs.3.0%，P＜0.001）；T4期患者PNI陽性率為16.2%，明顯高于T1～3期患者（2.5%）；伴有脈管癌栓患者PNI陽性率亦明顯高于無脈管癌栓患者（36.6%vs.4.9%，P＜0.001）。

2.2 PNI對胃癌患者生存預后的影響

本組患者5年累積生存率為63.2%，單因素生存分析顯示，年齡、腫瘤部位、Borrmann 分型、腫瘤大小、根治度、TNM分期、術式、癌結節(jié)、脈管癌栓、PNI、術前CA19-9 及CEA 水平與胃癌患者預后相關（P＜0.05，表3）。PNI 陰性組和陽性組5年生存率分別為66.6%和38.3%，兩組患者生存比較差異具有統計學意義（P＜0.001，圖2）。多因素生存分析顯示，年齡、Borrmann Ⅳ型、TNM 分期、癌結節(jié)和PNI 是本組患者的獨立預后因素（P＜0.05，表3）。

進一步分層分析顯示，PNI僅對Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期胃癌患者預后影響有統計學意義（P＜0.05，圖3）；Ⅲb和Ⅲc期胃癌患者，PNI陰性組和陽性組生存差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表1 PNI與胃癌臨床病理因素的關系 例（%）

表1 PNI與胃癌臨床病理因素的關系 例（%）（續(xù)表1）

表2 影響PNI的多因素分析

表3 胃癌患者單因素及多因素預后分析

表3 胃癌患者單因素及多因素預后分析（續(xù)表3）

圖2 PNI陽性和陰性胃癌患者生存曲線

圖3 不同分期胃癌PNI陽性和陰性患者生存曲線比較

表4 分層分析PNI不同分期胃癌患者預后影響

3 討論

PNI是癌細胞沿神經纖維遷徙生長并包繞神經纖維周徑1/3以上或癌細胞侵入神經纖維的神經鞘并浸潤轉移的現象，其機制目前尚不明確。研究顯示PNI與腫瘤細胞、細胞基質及神經之間的相互作用有關，一方面神經組織通過特定信號促進腫瘤增殖及侵襲，另一方面腫瘤細胞可導致神經細胞軸突的生成及延長，并可使神經纖維增粗，以有利于腫瘤細胞與神經的接觸黏附與遷移［9-10］。在富含神經叢的胰腺癌和膽管癌中，PNI發(fā)生率高，據報道胰腺癌中PNI陽性率為50%～80%，而膽管癌中PNI高達85%～88%，PNI是胰腺癌和膽管癌特有的轉移方式［11-13］。越來越多的研究證實，PNI影響胰腺癌、膽管癌及結直腸癌患者預后，并且胰腺癌頑固性疼痛及術后復發(fā)與后腹膜神經叢PNI密切相關［14-17］。

近年來，PNI 在胃癌中的作用逐漸引起重視。Sel?ukbiricik等［18］報道胃癌中PNI陽性率高達73%，PNI與腫瘤分期、漿膜侵犯、淋巴結轉移和脈管浸潤相關。De Franco等［3］研究顯示PNI陽性率為33.9%，腫瘤分期晚、直徑較大、伴有脈管浸潤和Lauren分型為彌漫型是PNI的危險因素。一項Meta分析納入24個研究共30 590例胃癌患者，發(fā)現PNI陽性率為6.8%～75.6%，平均陽性率為40.9%［19］。本研究顯示，胃癌PNI陽性率為11.9%，PNI陽性與Borrmann分型、腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、N分期、TNM分期和脈管癌栓相關，而分化程度、漿膜侵犯和脈管癌栓是PNI 的獨立危險因素。各研究中PNI陽性率差異較大，主要因不同研究對PNI 的界定存在差異，目前PNI 定義仍無統一標準所致。本研究中PNI陽性率較低，一方面與Ⅰ期胃癌患者比例高、Ⅳ期患者未納入研究有關；另一方面PNI在本研究中定義更為嚴格，需侵犯神經周徑＞1/3或直接侵犯神經鞘。而在部分研究中PNI 僅為癌細胞浸潤神經或在神經周圍［20］。PNI與腫瘤分化程度相關，低分化和未分化類型患者PNI陽性率顯著高于高、中分化者，這與Bilici等［21］的研究結果一致。腫瘤分化程度是反應腫瘤惡性程度及生物學行為的重要指標，低分化和未分化腫瘤癌細胞之間黏附性降低，更易出現侵襲轉移。脈管浸潤是PNI的最重要危險因素，多項研究發(fā)現存在脈管浸潤的胃癌患者PNI陽性率明顯升高［4，22-23］，本研究中存在脈管癌栓患者發(fā)生PNI的風險是無脈管癌栓者的9.335倍?？梢?，腫瘤侵襲轉移過程中不僅同時侵犯脈管和神經，而且脈管浸潤更是有可能促進PNI的發(fā)生。國內研究亦顯示，胃癌中PNI與腫瘤惡性度高、分期晚等指標密切相關［24-27］。

PNI對胃癌預后的影響目前尚存在爭議。Duraker等［28］認為PNI與胃癌預后無關。然而，多項研究證實PNI陽性患者預后較差，PNI 是胃癌患者的獨立預后因素［2-4，29］。Aurello等［2］認為PNI陽性與局部進展期胃癌預后獨立相關，并建議將PNI納入分期系統。De Franco等［3］的研究顯示PNI陽性患者5年生存率僅為20.6%，遠低于PNI陰性患者的65.7%（P＜0.001），并且PNI是Lauren腸型胃癌患者的獨立預后因素。本研究發(fā)現PNI陽性和陰性患者5年生存率分別為38.3%和66.6%（P＜0.001），PNI陽性是影響胃癌患者生存的獨立危險因素，這與上述研究結果一致。一項Meta分析結果證實，PNI與胃癌根治術后總生存時間和無病生存時間獨立相關，并且PNI預后作用不受浸潤深度、淋巴結轉移及腫瘤大小等因素影響［19］。本研究分層分析發(fā)現，PNI僅對Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa 期胃癌患者生存影響具有統計學意義，而對Ⅲb和Ⅲc期胃癌患者預后無顯著影響。據此推測隨著腫瘤進展及轉移淋巴結數目的增多，PNI的預后影響作用逐漸減弱，而對于Ⅰ～Ⅲa期患者，PNI出現有可能造成腫瘤分期偏移。Jiang等［30］發(fā)現PNI可引起腫瘤分期偏移，第7版UICC/AJCC TNM分期為Ⅲa/Ⅲb期胃癌患者伴有PNI時，其預后與Ⅲc期患者類似，據此將PNI融入TNM分期，證實新的分期可以更好預測患者生存。盡管PNI與胃癌患者預后相關，但其影響機制尚不清楚，PNI是否該納入分期系統仍需不斷探索。

有研究根據部位將胃癌PNI 進一步分為肌層和黏膜下肌層以及肌層外的PNI，并比較兩組患者預后，發(fā)現T3～4期胃癌存在肌層外PNI的患者預后更差［31］。本研究不足之處是未進一步根據浸潤部位對PNI 進行分類分析，但發(fā)現PNI 在胃癌術后病理標本中具有較高的檢出率，其陽性率與腫瘤分化程度、漿膜侵犯和脈管癌栓等因素相關。PNI 是胃癌患者獨立預后因素，尤其影響Ⅰ～Ⅲa 期患者生存，其陽性則提示預后不良。PNI 陽性患者術后需行輔助化療并密切隨訪。

致謝：感謝天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科為本文提供病例資料及原始數據。感謝導師梁寒教授在本人研究生學習工作期間給予的指導和幫助。