凌宇 熊飛 于璐 郝曉琳 程杰

航天中心醫(yī)院眼科（北京100054）

白內(nèi)障手術技術的進步不再局限于摘除混濁的晶體和植入不具光學調(diào)節(jié)能力僅有良好遠視力的傳統(tǒng)單焦點人工晶體，而是致力于患者術后真實生活中擁有近距離、遠距離均無需戴鏡的良好裸眼視力，擁有更好的屈光狀態(tài)和主觀視覺質(zhì)量。不同職業(yè)和各類活動具有不同的用眼距離需要，如何測量焦點之外距離的視力表現(xiàn)，評價患者術后真實生活中的視覺功能，也成為眼科醫(yī)生的關注熱點，離焦曲線作為重要的評估方法被應用于多項研究［1-3］。本文旨在通過雙眼離焦曲線等的測量對患者多焦點晶體植入術后的真實生活視力進行評價觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年5月至2018年5月間在航天中心醫(yī)院眼科接受白內(nèi)障手術的患者60例（120 眼），根據(jù)選擇IOL 情況分為兩組：觀察組30例（60 眼）雙眼非同期植入ZEISS AT LISA 809M 多焦非球面晶體；對照組30例（60 眼）雙眼非同期植入HOYA-PY60AD 單焦非球面晶體。術前兩組患者年齡、視力、角膜散光、眼壓等一般情況資料比較見表1。納入標準：排除角膜屈光手術史、斜視、眼外傷、青光眼、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離等其他眼部疾病，無眼部手術史，術眼規(guī)則散光＜1.0 D，術中、術后無并發(fā)癥，并且能按時隨訪者，術后隨訪3個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

表1 術前兩組患者的一般資料Tab.1 Pre-operation Data of patients in two groups ±s

表1 術前兩組患者的一般資料Tab.1 Pre-operation Data of patients in two groups ±s

注：CDVA，最佳矯正遠視力

分組觀察組對照組t 值P 值眼數(shù)（只）60 60年齡（歲）53±4.5 55±5.0 1.299 0.35 CDVA（LogMAR）0.49±0.05 0.48±0.05 1.351 0.27角膜散光（D）0.58±0.12 0.61±0.20 0.679 0.82眼壓（mmHg）14.3±1.85 15.5±1.42 0.725 0.52

1.2 方法

1.2.1 術前檢查（1）常規(guī)檢查：①視力測量：采用國際標準E 視力表測量5 m 距離的遠視力。采用標準近視力表測33 cm 距離的近視力；②眼前節(jié)檢查；③眼底檢查；④眼壓測量；⑤全身檢查。（2）特殊檢查：白內(nèi)障?？茩z查包括IOLMaster、A 超、B超、角膜內(nèi)皮、角膜地形圖、屈光度等。根據(jù)不同眼軸長度選用SRK/T 或HolladayⅡ公式計算人工晶體屈光度數(shù)。按術后目標屈光狀態(tài)-0.5 D～+0.5 D選擇人工晶體。

1.2.2 手術方法所有手術均由同1位經(jīng)驗豐富的術者完成。術前復方托品卡胺眼水充分散瞳，鹽酸丙美卡因眼液表面麻醉，11點方位2.8 mm透明角膜緣切口進入前房，連續(xù)環(huán)形居中撕囊約5.5 mm，水分離晶狀體皮質(zhì)與核，超聲乳化吸除晶狀體核及皮質(zhì)。術中無晶狀體后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組植入ZEISS AT LISA 809M 多焦非球面晶體，對照組植入HOYA-PY60AD 單焦非球面晶體非球面IOL（單焦點非球面組）。

1.3 觀察指標

1.3.1 視力檢查術后3個月時觀察記錄患者的視力情況，包括裸眼近視力（33 cm）（UNVA）及裸眼遠視力（5 m）（UDVA）；由同1 位經(jīng)驗豐富的驗光師行最佳視力矯正，包括矯正近視力（CNVA）及矯正遠視力（CDVA）。

1.3.2 離焦曲線術后3個月由同1位經(jīng)驗豐富的驗光師應用插片進行雙眼離焦曲線測量，從+2.0 D～-3.5 D 每隔0.5 D 試鏡，視力值采用小數(shù)記錄法，測量不同屈光度下視力、焦點深度并計算離焦曲線下面積。

1.3.3 問卷調(diào)查術后3個月時問卷調(diào)查兩組患者視物脫鏡情況、視物眩光情況及遠近視力滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件。將小數(shù)視力換算成logMAR 視力，計量資料用表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較術前兩組患者年齡、視力、角膜散光、眼壓等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

2.2 視力兩組患者術后裸眼及最佳矯正遠、近距離視力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而裸眼33 cm 近距離視力觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2、3。

表2 兩組患者術后3個月裸眼LogMAR 視力Tab.2 Uncorrected visual acuity of post-operation in two groups ±s

表2 兩組患者術后3個月裸眼LogMAR 視力Tab.2 Uncorrected visual acuity of post-operation in two groups ±s

分組觀察組對照組t 值P 值眼數(shù)（只）60 60遠視力0.12±0.06 0.13±0.08 0.681 0.398 33 cm 近視力0.28±0.10 0.21±0.07 2.659 0.005

表3 兩組患者術后3個月最佳矯正LogMAR 視力Tab.3 Best-corrected visual acuity of post-operation in two groups ±s

表3 兩組患者術后3個月最佳矯正LogMAR 視力Tab.3 Best-corrected visual acuity of post-operation in two groups ±s

分組觀察組對照組t 值P 值眼數(shù)（只）60 60遠視力0.05±0.01 0.07±0.02 0.698 0.562 33 cm 近視力0.16±0.09 0.20±0.13 1.299 0.157

2.3 離焦曲線術后3個月時，觀察兩組患者在不同調(diào)節(jié)范圍內(nèi)的視力情況并繪制離雙眼焦曲線圖。觀察組的焦深范圍平均為（4.55±1.05）D，對照組的焦深范圍為（3.05±0.45）D；離焦曲線下面積觀察組（4.52）高于對照組（3.26）。如圖1 所示，觀察組患者的離焦曲線呈平滑雙峰狀，視力峰值段位于附加0 D～-1 D 范圍，-1.5 D～-3.5 D 呈平滑曲線，無明顯下降趨勢；對照組視力峰值段位于附加0 D～-1 D 范圍；-1.5 D～-3.5 D 段曲線呈明顯下降趨勢；-1 D至-3.5 D之間觀察組的視力始終位于對照組之上，取-1.5 D（66 cm）、-3.5 D（33 cm）兩點做統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義（P1=0.000，P2=0.000）。

圖1 觀察組（雙焦點）與對照組（單焦點）雙眼離焦曲線測量結果Fig.1 Results of binocular defocus curve in two groups

2.4 問卷調(diào)查術后3個月針對兩組患者術后視物脫鏡情況、眩光以及對術后遠近視力的滿意度進行問卷調(diào)查，觀察組脫鏡率及33 cm 近距離視力滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），眩光及遠視力滿意度兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后3個月脫鏡及視力滿意度Tab.4 Off-glassess rate and satisfaction of post-operation in two groups 眼

3 討論

臨床常用的單焦人工晶狀體可以為患者提供良好的遠視能力，但患者往往需佩戴眼鏡以彌補近視力的不足。隨著人工晶狀體材料及工藝的發(fā)展，多焦點得到了越來越多的關注與應用，多項研究［1-3］表明多焦點人工晶體在滿足患者全程視力、脫鏡率及視覺滿意度方面較單焦晶體具有明顯優(yōu)勢。

既往研究［4-5］對于多焦點人工晶體植入術后的視覺效果評價，多以裸眼遠、近視力、最佳矯正遠、近視力以及對比敏感度、調(diào)制傳遞函數(shù)等作為觀察指標，本研究中觀察組在裸眼近視力、脫鏡率及近距離視力視覺滿意度方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），與既往研究基本一致。

對于多焦點人工晶體而言，在遠、近特定距離進行視力檢查是評價手術效果的最直接方法，然而臨床視力檢查的結果并不等同于患者生活中的真實視力表現(xiàn)。由于身高、臂長、個人閱讀、用眼習慣等差異，不同的職業(yè)和各類的活動都具有不同的用眼距離需要，真實生活中不同用眼距離時，患者在焦點之外的距離上的視力表現(xiàn)重要的檢查和評估方法即離焦曲線的測量。通過在眼前加不同的鏡片造成離焦，可以模擬不同距離的視覺需求，將鏡片度數(shù)作為橫坐標、視力作為縱坐標、描記出來的曲線就是離焦曲線，縱坐標從下到上視力逐漸增加，離焦曲線越高，視力表現(xiàn)越好，峰值視力一般出現(xiàn)在晶體設計的焦點距離上。相較于調(diào)制傳遞函數(shù)等人工晶體本身的實驗室純光學研究指標，離焦曲線能更為準確地反應患者在真實生活中的視覺功能，也一直是臨床眼科醫(yī)生關注的焦點。本研究通過對兩組患者術后3個月時雙眼離焦曲線的測量，對患者術后真實生活中的視覺功能進行觀察和評價。

不同的離焦曲線測量方法代表的意義完全不同［6］：矯正遠視力情況下的離焦曲線測量，排除了晶體生物測量、手術因素等多方面的干擾因素，僅反映晶體本身的功能；而不矯正遠視力情況下測量的離焦曲線，則包含了所在機構的上述的所有誤差，反映的是患者真實生活中的視力表現(xiàn)。所以，根據(jù)檢查目的不同，做離焦曲線前要考慮是否矯正殘余的屈光不正。本研究為能更加準確評價患者術后的真實生活視力，離焦曲線測量時未對遠視力進行矯正。研究結果顯示：-1 D～-3.5 D 之間觀察組的視力始終位于對照組之上，呈平滑曲線，真實生活中近視力更好，患者滿意度更高。

離焦曲線測量時要注意視標選擇盡量隨機，避免一系列鏡片下來患者記住視標，產(chǎn)生誤差；另外由于測量時間較長，要關注老年患者測量過程中干眼、視疲勞、理解力下降等因素，最大程度避免測量誤差。本研究離焦曲線測量由同一經(jīng)驗豐富的驗光師進行，最大程度地避免了上述測量誤差的產(chǎn)生。

有研究報道［7］：大瞳孔會產(chǎn)生大像差，像差可以在一定程度上彌補離焦導致的像模糊，但過大的像差又會降低成像質(zhì)量。所以明暗兩個情況下進行離焦曲線測量結果的差別一定程度上反映了像差在此離焦曲線中的影響。本研究中患者術后離焦曲線均為明視環(huán)境下測量所得，后續(xù)研究需進一步對暗環(huán)境下瞳孔大小變化產(chǎn)生的不同相差對離焦曲線的影響進行進一步研究。

另外，單眼還是雙眼離焦曲線測量也是需要關注的問題［8-10］。雙眼測量固然更能反映患者在現(xiàn)實生活中的視力表現(xiàn)，但在涉及雙眼視覺功能時，對于注視一個集合固定的視標，而通過改變眼前透鏡的方法來模擬不同距離，和真實地注視從遠到近的視標，還是不一樣的。調(diào)節(jié)-集合-瞳孔縮小，這是眼的近反射，調(diào)節(jié)集合互相牽制，改變其中一個，就會影響另外一個。離焦曲線注視的是固定視標，集合維持不變，調(diào)節(jié)刺激卻一直發(fā)生變化?，F(xiàn)實的情況是，當人注視不斷移近的物體，調(diào)節(jié)集合會交互作用，這就可能使得離焦曲線測量和真實情況，產(chǎn)生一些差別。對于沒有晶體調(diào)節(jié)力的人工晶體眼，單眼或者雙眼測量的差別到底有多少，還需要更多研究來說明，細微的差別可能沒有太大的臨床意義，今后如果有可調(diào)節(jié)人工晶體誕生，則集合性調(diào)節(jié)對離焦曲線測量的影響可能就會比較大，屆時單眼還是雙眼測量就是一個值得思考的問題。

由于臨床工作中離焦曲線測量費時費力，目前大多數(shù)還是應用在科研工作當中，尤其是將離焦曲線下面積進行統(tǒng)計，定量地分析和比較不同晶體的表現(xiàn)。本研究結果顯示，觀察組離焦曲線下面積大于對照組，在離焦距離上和近距離視功能上的表現(xiàn)優(yōu)于對照組。

最后，每個人對于離焦的敏感性都不相同，這里有視覺神經(jīng)傳遞的因素。所有經(jīng)過眼球的光學傳遞，都要經(jīng)過神經(jīng)傳遞才會最終被看到，這就涉及視網(wǎng)膜、視神經(jīng)以及大腦的功能。人工晶體上市時有很多實驗室純光學研究，比如調(diào)制傳遞函數(shù)，這些研究只能提供理論上的晶體性能。而離焦曲線則是一些能較為準確反應臨床真實視覺表現(xiàn)的測量方法，本研究對患者術后雙眼離焦曲線進行了測量，但單雙眼測量的差別、瞳孔大小對測量結果的影響等仍需要進一步研究。綜上，臨床大樣本下的離焦曲線測量有助于了解晶體功能，預估患者術后的視力預期。