艾民 張思藝 顏昌福 夏福純

1昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院（四川攀枝花617023）；2鹽邊縣紅果中心衛(wèi)生院（四川鹽邊617100）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管造影（coronary angiography，CAG）檢查是確診冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）的首選影像學(xué)檢查方法，為了解冠脈病變部位、范圍和程度提供準(zhǔn)確可靠的臨床信息，但隨著該檢查技術(shù)的廣泛開(kāi)展和應(yīng)用，對(duì)比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)大約50%以上的CIN 患者發(fā)生于冠狀動(dòng)脈介入診療后［1］，CIN 也是患者住院期間發(fā)生急性腎功能衰竭的第三大病因［2］。對(duì)于高?；颊叩脑缙谧R(shí)別與預(yù)防是CIN 最有效的防治措施。原發(fā)性高血壓伴高同型半胱氨酸（Hcy）血癥被稱之為“H 型高血壓”［3］，有文獻(xiàn)報(bào)道腎功能不全與H 型高血壓存在著某種聯(lián)系［4-5］。本研究通過(guò)分析我院心內(nèi)科接受CAG 檢查的ACS 患者的臨床資料，來(lái)探討H型高血壓與CIN 是否存在著某種聯(lián)系，為臨床醫(yī)生CAG 術(shù)前早期識(shí)別高危患者和提前預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2018年5月在昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科住院的ACS 患者275例，男165例，女110例，年齡（52.9±12.6）歲，所有患者均合并高血壓，并接受CAG檢查。根據(jù)血Hcy 水平患者被分為H 型高血壓組（189例）和非H 型高血壓組（86例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠脈綜合征診斷參照2002年ACC/AHA 指南標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）原發(fā)性高血壓診斷見(jiàn)2010年中國(guó)高血壓防治指南［7］；（3）H 型高血壓診斷是血Hcy ≥10 μmol/L的原發(fā)性高血壓［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期腎病、慢性腎衰、尿毒癥或先天性腎功能不全；（2）嚴(yán)重感染性疾病、急性腦血管病、惡性腫瘤和肝硬化；（3）繼發(fā)性高血壓、心力衰竭、心源性休克和自身免疫性疾??；（4）近期有手術(shù)外傷史、使用過(guò)對(duì)比劑或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏者；（5）近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素B12、葉酸或腎毒性藥物等影響Hcy 或Cr 水平。

1.2 血Hcy、Cr和eGFR測(cè)定分別采集患者CAG術(shù)前和術(shù)后72 h 內(nèi)靜脈血3 mL，送我院檢驗(yàn)中心測(cè)定患者血常規(guī)、肌酐（Cr）和Hcy等指標(biāo)，CAG 術(shù)后72 h 內(nèi)復(fù)查Cr。采用改良簡(jiǎn)化腎病膳食改良實(shí)驗(yàn)（MACD）公式計(jì)算eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=175×（sCr）-1.234×（年齡）-0.179×N（患者男，N=1；患者女，N=0.742）［8］。應(yīng)用循環(huán)酶法測(cè)定Hcy，應(yīng)用德國(guó)羅氏MODULARPP 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Cr，應(yīng)用M 型超聲心動(dòng)圖方法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 CAG 檢查和CIN 判定（1）采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，應(yīng)用Judkins 法分別行左、右CAG 檢查，術(shù)中均使用碘克沙醇注射液進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管顯影，用目測(cè)法判斷左主干、前降支、回旋支、右冠脈或其主要分支血管直徑狹窄≥50%確診為CHD；（2）CIN 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：靜脈應(yīng)用造影劑后48～72 h內(nèi)，Cr 水平較造影前基礎(chǔ)值升高≥25%，或者Cr 升高≥44.2 μmol/L（0.5 mg/ mL），排除其它原因?qū)е碌哪I臟損害，可診斷為CIN［9-10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q1～Q3）］表示，兩組間采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較H 型高血壓與非H 型高血壓在年齡、性別、收縮壓、舒張壓、糖尿病、慢性腎病、血紅蛋白（HGB）、LVEF（%）和造影劑用量方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data ±s

表1 臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data ±s

組別H 型高血壓非H 型高血壓t/χ2值P 值年齡（歲）52.6±12.5 53.1±12.7 1.768 0.857男/女（例）113/76 52/34 1.395 0.964收縮壓（mmHg）138.5±19.6 136.7±18.3 1.539 0.652舒張壓（mmHg）89.6±12.2 87.4±11.8 1.427 0.581糖尿?。劾?）］23（12.2）10（11.6）1.567 0.758慢性腎病［例（%）］6（3.2）3（3.5）1.679 0.679 HGB（g/L）128.4±11.6 129.3±10.9 1.439 0.537 LVEF（%）53.4±6.8 52.6±6.3 1.683 0.592造影劑用量（mL）119±27 117±25 1.519 0.641

2.2 CIN、血壓、Cr和eGFR 水平分析術(shù)后CIN發(fā)病率H 型高血壓高于非H 型高血壓（P＜0.05），但術(shù)后72 h 內(nèi)兩組患者在收縮壓和舒張壓方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者CAG術(shù)前在Cr和eGFR 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后72 h 內(nèi)血Cr 水平H 型高血壓高于非H 型高血壓（P＜0.05），eGFR 水平H 型高血壓低于非H 型高血壓（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后發(fā)生CIN 危險(xiǎn)因素分析自變量為術(shù)后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素，因變量為術(shù)后發(fā)生CIN。對(duì)自變量進(jìn)行賦值：高齡（0 ≤75歲，1 ≥75歲），貧血（0=否，1=是），糖尿?。?=否，1=是），慢性腎病（0=否，1=是），H 型高血壓（0=否，1=是），對(duì)比劑過(guò)量（0=＜200 mL，1=≥200 mL），LVEF（0=≥50%，1=＜50%）。Logistic 回歸分析顯示高齡、貧血、糖尿病、慢性腎病、H 型高血壓、對(duì)比劑用量過(guò)多和LVEF降低是術(shù)后發(fā)生CIN的主要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

CIN 是心血管介入診療過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥。相關(guān)研究表明對(duì)比劑進(jìn)入機(jī)體后通過(guò)其滲透壓、粘附性和離子特性引起血管緊張素、內(nèi)皮素和腺苷分泌增加，前列環(huán)素、一氧化氮分泌減少，可引起較為強(qiáng)烈的血管收縮反應(yīng)［11］，對(duì)于腎臟可引起腎小球入球動(dòng)脈收縮，腎髓質(zhì)缺血缺氧，引起氧化應(yīng)激增強(qiáng)、生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化、腎小管損害和細(xì)胞內(nèi)蛋白變性［12］，此外，對(duì)比劑還具有直接腎毒性可使腎小管細(xì)胞空泡，急性腎小管壞死導(dǎo)致CIN的發(fā)生［13］。CIN 患者不僅住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，也是患者臨床預(yù)后不良的標(biāo)志。FOX等［14］研究發(fā)現(xiàn)CHD 患者冠脈血運(yùn)重建順利后發(fā)生CIN，提示近期或遠(yuǎn)期預(yù)后不良，發(fā)生透析的CIN 患者住院期間和出院后兩年內(nèi)死亡率分別為40%和80%［10］。早期識(shí)別高危患者和臨床干預(yù)是治療CIN 最有效的措施。研究發(fā)現(xiàn)，CIN 危險(xiǎn)因素包括慢性腎功能不全、糖尿病、敗血癥、貧血、高齡、應(yīng)用腎毒性藥物和大劑量利尿劑等［15］。本研究結(jié)果顯示，高齡、合并貧血、糖尿病、慢性腎病、LVEF 降低和對(duì)比劑用量增加是發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相類似，但本研究也發(fā)現(xiàn)H 型高血壓可能是CIN 發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。

表2 術(shù)后CIN 發(fā)生率、Cr和eGFR 水平分析Tab.2 Analysis of CIN incidence，Cr and eGFR levels ±s

表2 術(shù)后CIN 發(fā)生率、Cr和eGFR 水平分析Tab.2 Analysis of CIN incidence，Cr and eGFR levels ±s

組別H 型高血壓非H 型高血壓t/χ2值P 值CIN［例（%）］31（16.4）7（8.1）5.681 0.031術(shù)后72 h 血壓（mmHg）收縮壓136.7±17.9 135.9±16.3 1.473 0.517舒張壓85.9±8.7 84.4±9.1 1.518 0.622 Cr（μmol/L）術(shù)前63.32±25.31 60.32±23.79 1.973 0.529術(shù)后72 h 83.79±29.62 66.82±26.31 6.891 0.024 eGFR（mL/min）術(shù)前82.56±23.57 80.21±21.97 1.739 0.672術(shù)后72 h 66.81±20.92 75.29±18.28 5.981 0.039

表3 CAG 術(shù)后發(fā)生CIN 危險(xiǎn)因素分析Tab.3 Risk factors analysis for CIN after CAG

研究報(bào)道CIN的發(fā)病率在普通人群為0.3%～2.3%，但在糖尿病合并腎功能不全患者中其發(fā)病率為50%左右［10］，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)行CAG 檢查術(shù)后的急性冠脈綜合癥患者CIN 發(fā)病率9%［16］，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于ACS 合并非H 型高血壓患者CAG 檢查術(shù)后CIN 發(fā)病率為8.1%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相類似，但在合并H 型高血壓患者中CIN 發(fā)病率為16.4%，高于非H 型高血壓患者（χ2=5.681，P＜0.05）。H 型高血壓是伴有高Hcy 血癥的原發(fā)性高血壓，研究發(fā)現(xiàn)Hcy 升高可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血小板黏附聚集，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和血管痙攣，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展［17-18］。FISCHER等［19］研究發(fā)現(xiàn)高Hcy 促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，腎臟血管內(nèi)皮功能障礙，促使腎小球?yàn)V過(guò)率降低。本研究發(fā)現(xiàn)H 型高血壓CAG 檢查術(shù)前血Cr和eGFR 水平與非H 型高血壓組患者相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后H 型高血壓血Cr［（83.79±29.62）vs.（66.82±26.31）μmol/L］高于非H 型高血壓，而eGFR［（66.81±20.92）vs.（75.29±18.28）mL/min）低于非H 型高血壓組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能的原因是高血壓和高Hcy 兩種危險(xiǎn)因素相互疊加加重了腎臟損害，使腎小球儲(chǔ)備功能降低，如再使用對(duì)比劑可進(jìn)一步加重其損害誘發(fā)CIN 發(fā)生。

綜上所述，CIN 是CAG 檢查過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)于H 型高血壓患者CAG 檢查術(shù)前應(yīng)對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，如為高齡患者，合并糖尿病、慢性腎病、貧血或LVEF 降低應(yīng)引起高度重視，術(shù)前應(yīng)采取積極的臨床預(yù)防措施，避免CIN 發(fā)生。本研究也存著一些不足，如隨訪時(shí)間短、樣本量少，還需多中心大樣本進(jìn)一步來(lái)證實(shí)，而對(duì)于H型高血壓引起CIN 發(fā)病機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究與探討。