文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

三、降膽固醇治療

血中總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化。降低TC和LDL-C可以降低許多炎性因子，穩(wěn)定已經(jīng)形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。許多大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床研究證明，降低TC和LDL-C，可以大幅度降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。因此，他汀類藥物可以使冠心病患者病情長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。

●降膽固醇靶標(biāo)

我國(guó)成人血脂指南要求，高?；颊?，如穩(wěn)定的冠心病患者，LDL-C應(yīng)＜2.6mmol/L（100mg/dl），糖尿病屬于冠心病的等危癥，降脂的標(biāo)準(zhǔn)與冠心病相同，也要求將LDL-C降至＜100mg/dl；急性冠脈綜合征及冠心病合并糖尿病患者均屬于極高?；颊?，LDL-C要求降至＜2.08mmol/L（80mg/dl）。

歐美國(guó)家的血脂指南要求更嚴(yán)格，要求將LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dl ）。

目前，LDL-C是各國(guó)通用的降脂靶標(biāo)，也有些指南將非HDL-C作為降脂靶標(biāo)。所謂非HDL-C是指血中除了HDL脂質(zhì)顆粒中所含的膽固醇外，所有其他脂質(zhì)顆粒中所含的膽固醇總和，包括低密度脂蛋白（LDL）顆粒、極低密度脂蛋白（VLDL）顆粒和乳糜微粒（CM）中所含的膽固醇。其計(jì)算方法：非HDL-C=總膽固醇（TC）-HDL-C。

用非HDL-C作為降脂靶標(biāo)時(shí)，要比LDL-C高30%左右，即冠心病或糖尿病等高?；颊叩姆荋DL-C應(yīng)降至＜130mg/dl，而急性冠脈綜合征和冠心病合并糖尿病患者的非HDL-C應(yīng)降至＜100mg/dl。在血膽固醇、甘油三酯均升高，而HDL-C降低的混合型高脂血癥患者，可以考慮采用非HDL-C作為降脂靶標(biāo)。

●降膽固醇藥物

他汀類藥物是降低總膽固醇和LDL-C的主要用藥。他汀類藥物降低膽固醇的作用機(jī)制是抑制肝細(xì)胞合成膽固醇，同時(shí)活化肝細(xì)胞膜表面的LDL受體。肝細(xì)胞可以從血液中攝取更多LDL顆粒進(jìn)入肝細(xì)胞進(jìn)行代謝。血液中的LDL水平因而降低。目前臨床上使用的他汀類藥物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀等。我國(guó)批準(zhǔn)按中藥上市的血脂康所含的有效成分是洛伐他汀，也屬于他汀類藥物。以上他汀類藥物可以任選一種，但是要求LDL-C或非HDL-C達(dá)到上述靶目標(biāo)。

他汀類藥物在降低TC和LDL-C 的同時(shí)，還可以輕度降低甘油三酯（TG）20%～30%，升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）5%～10%。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，高甘油三酯血癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是餐后2小時(shí)的甘油三酯水平與冠心病相關(guān)。分析其原因，可能與餐后2小時(shí)血中甘油三酯代謝后直徑較小的殘粒較容易進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，因而可能引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。但是，迄今為止用降低甘油三酯的方法進(jìn)行的臨床研究，均未能證明降低甘油三酯可以降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。因此，目前TG不作為冠心病患者的干預(yù)靶標(biāo)。TG很高的患者才考慮聯(lián)合使用煙酸類藥物或貝特類藥物，這時(shí)降低TG不是為了減少冠心病的發(fā)病率和死亡率，而是為了減少急性胰腺炎的發(fā)病率，因?yàn)楦吒视腿セ颊呒毙砸认傺椎陌l(fā)病率升高。

HDL-C的情況與TG類似，流行病學(xué)資料顯示，高HDL-C對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有保護(hù)作用，低HDL-C是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是，多個(gè)大規(guī)模臨床研究顯示，用藥物人為地升高HDL-C不能降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。分析這些升高HDL-C臨床研究失敗的原因，雖然HDL-C水平升高，但是它的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的功能可能未獲改善。因此，目前升高HDL-C也不作為冠心病患者的干預(yù)靶標(biāo)。但是，對(duì)于低HDL-C患者，可以采用非HDL-C作為靶目標(biāo)。目前，只有LDL-C有眾多大規(guī)模臨床研究的證明可以作為冠心病干預(yù)的靶目標(biāo)，無(wú)論是二級(jí)預(yù)防還是一級(jí)預(yù)防，降低LDL-C都可以使患者明顯獲益，非HDL-C則可以作為L(zhǎng)DL-C的替代靶標(biāo)。

●降膽固醇藥物用藥注意事項(xiàng)

他汀類藥物主要副作用有肝功能損害、肌病，橫紋肌溶解癥是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。小部分患者使用他汀類藥物后會(huì)有轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高，少數(shù)患者使用后會(huì)發(fā)生肌?。∪馑嵬矗?，極個(gè)別患者可能會(huì)發(fā)生橫紋肌溶解癥，因此需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。一般在開(kāi)始服用常規(guī)劑量他汀藥物4～6周，應(yīng)檢測(cè)血脂（療效指標(biāo)）和肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酸激酶等，為安全性指標(biāo)）。如果血脂（LDL-C）已經(jīng)達(dá)標(biāo)，肝功能正常，這些患者可以不必調(diào)整他汀類藥物的劑量，繼續(xù)治療。如果血脂（LDL-C）未達(dá)標(biāo)，而肝功能指標(biāo)正常，則應(yīng)增加他汀類藥物劑量，或換用降脂幅度更強(qiáng)的他汀類藥物。如果LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)但是肝功能化驗(yàn)指標(biāo)升高，或LDL-C未達(dá)標(biāo)肝功能化驗(yàn)指標(biāo)升高，這時(shí)應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的病情進(jìn)行權(quán)衡。一般如果肝功能僅輕度升高，而患者屬于冠心病高?；驑O高危情況，他汀類藥物可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)使用，或加用保肝藥物。如果肝功能升高在正常上限3倍以上，應(yīng)將他汀類藥物減量或暫停使用，一般停藥后肝功能即可恢復(fù)正常。如果出現(xiàn)肌病（肌肉酸痛，肌酸激酶升高5倍正常上限以上），應(yīng)及時(shí)停用他汀類藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥。

他汀類藥物引起的不良反應(yīng)往往發(fā)生在剛開(kāi)始使用的頭1～2個(gè)月，如果頭1～2個(gè)月監(jiān)測(cè)療效和安全性指標(biāo)都很好，以后則不必經(jīng)常抽血檢查，半年或1年復(fù)查一次就可以了。

使用他汀類藥物還有一個(gè)需要注意的事情是，他汀類藥物可能與其他藥物發(fā)生相互作用。如紅霉素類抗生素、抗真菌藥物、抗艾滋病藥物、抗排異藥物等與他汀類藥物合用，可能會(huì)增加他汀類藥物的不良反應(yīng)；大量食用葡萄柚和葡萄柚汁，也可以增加他汀類藥物的不良反應(yīng)；此外，低體重、外科手術(shù)、腎功能不全、肝功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，也可增加他汀類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

總之，他汀類藥物在冠心病的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防中是極為重要的藥物，既不能恐懼其副作用而不敢使用，也不能濫用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用。（全文完）