胡小君

摘 要：本文通過調(diào)查分析某公立醫(yī)院醫(yī)療成本變化趨勢情況，尋找合理有效控制醫(yī)療成本的措施，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營的合理發(fā)展，以供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：全成本;結(jié)構(gòu)變動;公立醫(yī)院;成本控制

一、資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本數(shù)據(jù)來源于某市三級甲等醫(yī)院2012―2017年醫(yī)院全成本數(shù)據(jù)，具體包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等成本項(xiàng)目。

2.數(shù)據(jù)分析方法

結(jié)構(gòu)變動度分析即采用結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率等指標(biāo)分析各項(xiàng)成本分布特征及構(gòu)成情況。

（1）計(jì)算結(jié)構(gòu)變化值（VSV）：全成本各組成部分構(gòu)成比在某個時間段的期末值與期初值之差。VSV>0，為正向變動，說明某項(xiàng)成本 占全成本的比重較初期有所增加;反之，為負(fù)向變動。

（N為費(fèi)用項(xiàng)目序列號，0為初期，1為期末）

（2）計(jì)算結(jié)構(gòu)變動度（DSV）：即全成本各組成結(jié)構(gòu)變動值的絕對差之和，可以反映全成本內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化。

（3）計(jì)算結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率：即各成本項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動中所占的比重，表示第n項(xiàng)費(fèi)用對結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

3.數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

（1）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。以2012年新版《醫(yī)院會計(jì)制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求進(jìn)行核算，成本核算期間與醫(yī)院會計(jì)核算期間原則上嚴(yán)格一致性，與會計(jì)核算系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合;各類間接成本分?jǐn)?，不同成本?xiàng)目根據(jù)合理分?jǐn)傇瓌t選擇不同的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，與人員相關(guān)采用科室人數(shù)分?jǐn)?，與面積相關(guān)采用科室面積分?jǐn)偅c資產(chǎn)相關(guān)采用科室資產(chǎn)分?jǐn)偂?/p>

（2）數(shù)據(jù)處理。用Excel2010軟件程序進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，雙人核實(shí)，并編輯計(jì)算機(jī)邏輯檢查程序核對數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)質(zhì)量。用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

二、研究結(jié)果

1.醫(yī)院全成本構(gòu)成情況

2012—2017年醫(yī)院全成本構(gòu)成狀況和趨勢變動。醫(yī)院全成本呈逐年上升趨勢，各類成本項(xiàng)目每年變化，其中占比前三位的藥品費(fèi)呈下降趨勢，人員經(jīng)費(fèi)呈上長趨勢，衛(wèi)生材料費(fèi)呈平穩(wěn)趨勢。

2.醫(yī)院全成本結(jié)構(gòu)變動分析

將2012—2017年分為五個時間段，分別計(jì)算每個時間段的結(jié)構(gòu)變動值和變動度。由表1可見，2015？016年結(jié)構(gòu)變動度最大，為0.08637;2013―2014年結(jié)構(gòu)變動度最小，為0.03129;2012―2017年總的結(jié)構(gòu)變動度為0.22754。在醫(yī)院全成本結(jié)構(gòu)變動值中，藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他費(fèi)用、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金為負(fù)向變動;人員經(jīng)費(fèi)0.09100、衛(wèi)生材料0.02273、無形資產(chǎn)攤銷0.00005均為正向變動。

從表2可知，2012—2017年期間醫(yī)院全成本結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率平均值最大的是人員經(jīng)費(fèi)27.05%，其次是衛(wèi)生材料費(fèi)的貢獻(xiàn)率25.89%和藥品費(fèi)的貢獻(xiàn)率23.95%。

三、結(jié)論及建議

1.人員經(jīng)費(fèi)是醫(yī)院成本上升的重要因素

醫(yī)院人力成本是在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，因使用醫(yī)務(wù)工作者勞力而支付的所有直接成本與間接成本。醫(yī)院全成本總計(jì)2017年比2012年增長了35.80%，其中人員經(jīng)費(fèi)增長了81%。主要原因，是我國社會迅猛發(fā)展、經(jīng)濟(jì)繁榮昌盛、人民生活幸福、工資待遇不斷提高;醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革不斷前進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員社會地位不斷提高，薪酬待遇得到合理保障并不斷提高;同時人員的各類保險(xiǎn)、養(yǎng)老、住房補(bǔ)貼等都在政策范圍內(nèi)給予應(yīng)有的落實(shí)，能較好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。

（1）充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的潛在能力，通過醫(yī)院的人文關(guān)懷、鼓勵支持、制度管理等措施創(chuàng)造出更大的個人價值。健全薪酬激勵機(jī)制，合理控制人力資源使用成本。

（2）選好人、選對人，醫(yī)務(wù)人員具有其特殊性，人才培養(yǎng)、人才選用對醫(yī)院的遠(yuǎn)期發(fā)展不可小覷，人力資源投入對醫(yī)院的醫(yī)教研長期規(guī)劃具有深遠(yuǎn)的意義，也要有“投入小產(chǎn)出大”的概念。

（3）嚴(yán)格優(yōu)化人員成本開支，把好招聘進(jìn)人關(guān)，為醫(yī)院儲備高素質(zhì)、高質(zhì)量的人才，探索社會化服務(wù)外包提高后勤服務(wù)滿意度，逐步控制或減少體制內(nèi)的后勤人員成本支出。

2.藥品成本受國家政策性影響因素顯著

公立醫(yī)院在國家醫(yī)改政策下，開始試點(diǎn)實(shí)施城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革，取消藥品加成。醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售（除中藥飲片和醫(yī)院制劑）具有突破性地改變，徹底打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，重磅規(guī)則下，醫(yī)院不再以藥品為營利的主要形式，有利于提升公立醫(yī)院用藥規(guī)范和管理監(jiān)督能力。政策主導(dǎo)下，醫(yī)院藥品成本下降，醫(yī)院收入補(bǔ)償由醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，但實(shí)際運(yùn)行過程中兩種渠道補(bǔ)助并未補(bǔ)足，給醫(yī)院運(yùn)行管理上帶來壓力。

（1）藥品資金成本控制，控制藥品儲備量，減少積壓數(shù)，加快存貨周轉(zhuǎn)率，測算最優(yōu)藥品采購、存儲成本。

（2）提高藥品管理，在藥品零差率下，完善藥品采購管理模式降低運(yùn)作成本，由物資采購中心負(fù)責(zé);或使用擺藥機(jī)或其他形式，替代采購、入庫、擺藥、發(fā)藥的醫(yī)院藥師人力模式，優(yōu)化人員配置，發(fā)揮其主要作用。

（3）嚴(yán)格藥品招標(biāo)采購，加強(qiáng)政府管理力度、統(tǒng)一平臺，保障藥品質(zhì)量品種，控制其價格，去掉二次議價，減少不必要的人力物力財(cái)力損耗。

3.衛(wèi)生材料成本控制有較大空間

衛(wèi)生材料成本在醫(yī)院全成本結(jié)構(gòu)中有著不可忽視的一席之地，它分為可收費(fèi)材料和不可收費(fèi)材料，與患者利益有關(guān)，也是醫(yī)院成本控制管理重要方面。從某公立醫(yī)院2012―2017年全成本結(jié)構(gòu)變動度來看，衛(wèi)生材料0.02273為正向變動，變動貢獻(xiàn)率達(dá)到25.89%，且不可收費(fèi)材料占衛(wèi)生材料總成本平均為40.66%。衛(wèi)生材料成本與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)院管理思路、醫(yī)生從業(yè)行為、以及物價水平等因素都有關(guān)系。高值耗材植入性材料、介入材料的選擇，不可收費(fèi)材料的試劑、低值易耗品的使用管理不當(dāng)或采購控制不當(dāng)都是成本上升的因素。

（1）加強(qiáng)衛(wèi)生材料采購成本控制。目前公立醫(yī)院有許多材料按照規(guī)定在集中采購平臺上進(jìn)行采購，也有相當(dāng)部分材料是醫(yī)院自行采購，運(yùn)用合理的方式方法進(jìn)行談價、詢價，購入以性價比高的衛(wèi)生醫(yī)用材料。

（2）加強(qiáng)衛(wèi)生材料使用過程中的控制?？刂菩l(wèi)生材料使用量，尤其是不可收費(fèi)材料的使用量，對醫(yī)用高值耗材的準(zhǔn)入、使用、核銷、結(jié)算、收費(fèi)等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。避免存在浪費(fèi)、人情消耗等現(xiàn)象，醫(yī)療人員要樹立正確成本意識，降低不必要的損耗。

（3）加強(qiáng)衛(wèi)生材料使用情況分析及考核。管理過程中要及時總結(jié)及時分析，找出各項(xiàng)材料領(lǐng)用與實(shí)際使用數(shù)量之間變化關(guān)系的規(guī)律，進(jìn)行精細(xì)化管理和控制，對成本管控成效顯著的給予一定的獎勵。

4.運(yùn)用多種管理手段工具系統(tǒng)降低醫(yī)療成本

公立醫(yī)院全成本時代的全成本核算主要用于補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)、確定醫(yī)療價格、綜合反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)決策等。而醫(yī)院成本管理和控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，在醫(yī)院成本分析的基礎(chǔ)上，認(rèn)識成本的變動規(guī)律，尋找成本控制點(diǎn)，降低運(yùn)營成本之外，要充分運(yùn)用多方位管理手段和工具。建立完善的協(xié)作機(jī)制，做出精確的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算仍然任重而道遠(yuǎn)。

（1）推進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)中的信息化。醫(yī)院運(yùn)營管理中的大量數(shù)據(jù)采集、分析都少不了信息技術(shù)的支撐，包括ERP系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等等。充分運(yùn)用信息系統(tǒng)可節(jié)約大量人力成本、資源配置成本，也是醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理準(zhǔn)確性、及時性、科學(xué)性的有力支撐，可以真正幫助各級核算員更好地完成數(shù)據(jù)收集和計(jì)算工作。

（2）構(gòu)建完善醫(yī)院預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制。在成本管控中預(yù)算管理能夠有效管控成本。運(yùn)用預(yù)算管理監(jiān)督，實(shí)行全成本核算，控制成本，降低損耗，提高各項(xiàng)資金的使用效率和運(yùn)行效益，進(jìn)而提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理。

（3）多緯度加強(qiáng)成本管控和監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)本身的特點(diǎn)和特殊性，醫(yī)院成本控制的方法大致會用到：目標(biāo)成本法、預(yù)算控制法、定額控制法、成本差異分析法、價值鏈成本法等。運(yùn)用醫(yī)院運(yùn)行效率方面的關(guān)鍵指標(biāo)，包括百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用、平均住院日、術(shù)前住院床日、管理費(fèi)用率、資產(chǎn)負(fù)債率、人均結(jié)余率等指標(biāo)，并明確提出指標(biāo)的導(dǎo)向要求。

參考文獻(xiàn)

1.李靜等.基于結(jié)構(gòu)變動度的不同付費(fèi)方式住院醫(yī)療費(fèi)用控制研究.中國醫(yī)院管理，2015，413（12）.

2.郭云波.公立醫(yī)院人力資源成本控制與管理.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（7）.

3.顧小莉.強(qiáng)化醫(yī)用高值耗材使用管理的探討.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（12）.

4.宋松.以全成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算模式探討.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017（9）.

5.祁愛華.基于ERP的醫(yī)院全成本核算.財(cái)會通訊，2016（5）.（責(zé)任編輯：王文龍）